在过去的一年中，抗凝和消融治疗房颤方面取得了重大进展。但在心律失常领域，除了最近发布的《ESC室上性心动过速患者管理》指南外，研究进展甚微，室性心律不齐和器械治疗也进展缓慢。近日，EurHeartJ回顾了年心律失常领域的进展。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。室上性心动过速
今年发表了几篇心电图诊断室上性心动过速（SVT）相关的文章，电生理检查为SVT诊断提供了更多的支持。关于治疗SVT的抗心律失常药物也有新的发现，包括etripamil鼻喷雾剂和尼非卡兰。年，ESC发布了新的SVT患者管理指南，在年发布的版本上进行了更新，但更新内容有限。指南坚持认为，对于大多数折返性心房和房室交界性心动过速患者，消融依然是最佳初始治疗方案。但对于房颤消融后出现的房性心动过速，应在术后至少3个月后才可考虑再次消融。该指南强调，房室结折返性心动过速的消融几乎可以在无房室传导阻滞风险的情况下实现。即使是无症状但高风险职业的患者，也推荐对Wolff-Parkinson-White综合征（预激综合征）进行有创电生理风险评估。该指南建议对高风险或有症状的预激综合征患者进行消融，但不建议消融所有通道。SVT可能引起心动过速介导的心肌病，消融不仅可以消除心动过速，而且可以恢复心室功能。指南对于“什么是不应该做”进行了推荐，主要与抗心律失常药物治疗有关（图1）。图1《ESC室上性心动过速管理指南》中“不该做的事”建议房颤风险评估和管理
多项研究强调了房颤及其并发症风险评估，以及使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）预防血栓的新进展。1.房颤风险评估与房颤相关的临床因素有很多，包括体质指数变化和睡眠模式紊乱等，但需要一种简单，实用且可靠的方法来识别有房颤风险的患者。用于识别房颤的各种临床风险评分，与大多数临床评分一样，都是从多变量分析中得出的复杂模型。C2HEST评分则是一个较为简便的临床工具，首先在亚洲人群中得到了验证，最近在法国卒中后队列和丹麦全国登记数据中进行了国外人群验证。结果显示，C2HEST评分在鉴别因卒中住院的欧洲白人个体发生房颤风险方面表现良好。这种简单的评分可能会被用来作为一种风险分层的工具，用于卒中后房颤患者的筛查。随着基于人群的方法和新技术的出现，房颤筛查越来越受到重视。AppleHeart研究探索了基于智能手表的不规则脉搏算法是否可以识别出可能的房颤，并报告说，在收到不规则脉搏通知的参与者中，有34％的患者在随后的心电贴片读数中发现房颤，其中84％符合房颤。HuaweiHeart研究则显示了基于光电容积脉搏波（PPG）技术在房颤人群筛查中的用途，阳性预测值达91.6％，80％房颤高危人群获得抗凝管理。目前，由以患者为中心的结果研究所(PCORI)发起的系统评价证实，在房颤患者常用的风险分层方案中，CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别是卒中和出血风险的最佳预测指标。结合生物标志物的卒中和出血风险评估是基于高度筛选的抗凝临床试验队列提出的，但真实世界研究尚未显示这种方案的有效性。一项研究表明，连续添加生物标志物并没有提高卒中和出血风险预测的有效性。目前也还没有获得在首次诊断和未进行抗凝治疗，或是使用阿司匹林及OAC治疗后的相关治疗路径数据。此外，需要注意的是，许多风险因素是基于基线进行的评估，因此不是一成不变的，而是随年龄和事件风险因素而变化。因此，房颤评估不是一次性的项目，需要定期重新评估，例如每4-6个月一次。2.NOACs的应用和房颤的综合管理NOACs的出现改变了房颤患者卒中预防的现状，目前已成为大多数指南中首选的口服抗凝药推荐。但其在临床试验中代表性不足的高危亚组人群中使用的依从性和持久性方面仍存在挑战。AEGEAN试验显示，阿哌沙班具有较高的依从性和持久性（约90％），但并未显示出改善依从性和持久性的干预措施可带来更多益处。近来有关老年人使用NOACs的数据越来越多，已经清楚地表明了它们在年龄≥80岁的老年人中也具有良好的有效性和安全性。此外，NOACs在极端肾功能（包括严重肾损害和超正常肾功能）中的应用方面，也进行了相关研究。与华法林的关键试验相比，所有三因子Xa抑制剂在CrCl95ml/min的亚组中显示出更多的缺血性卒中。在终末期肾功能衰竭中，观察数据显示阿哌沙班比华法林更安全。去年，也有新的试验探索了NOACs在导管消融，以及出现ACS或进行PCI/支架治疗的房颤患者中的应用。对于导管消融的房颤患者，与基于华法林的策略相比，基于NOACs的不间断策略似乎是一种更安全的选择。AUGUSTUS和ENTRUST-AFPCI试验则研究了NOACs在AF、ACS或PCI术后患者中的应用。这些试验表明，当使用OAC时，基于NOACs的方案或双联疗法（即OAC联用P2Y12抑制剂）可减少大出血。在总体血栓形成或缺血终点方面，与基于华法林的策略相比，三联疗法或双联疗法或基于NOACs的策略之间几乎没有区别。然而，双联疗法可能与过多的支架血栓形成和心肌缺血事件相关，因此，高风险患者可能需要在开始时进行短期的三联治疗。AFIRE研究显示，在房颤合并稳定性冠状动脉疾病的患者中，与双联治疗相比，单独使用OAC可以带来更好的疗效。对房颤患者的综合管理可以降低其住院率和死亡率。一种综合的方法，如ABC方法总结了房颤管理的重要组成部分，包括抗凝治疗避免卒中（优化卒中预防），更好的症状管理（以患者为中心的症状指导心率或节律控制策略），以及心血管和合并症风险因素管理（图2）。图2房颤的ABC简便管理方法目前，独立研究表明，与“非ABC”管理相比，ABC途径方法可降低死亡率、住院率、预后不良以及医疗成本等。一项随机分组试验对ABC途径进行了测试，结果显示基于交互应用的ABC途径管理改善了临床结果，该交互应用包括风险评估、患者决策辅助、患者教育和风险动态跟踪等。导管消融技术
1.相关研究进展许多文献描述了房颤导管消融的结果及其对预后的影响，其中最令人期待的是CABANA研究。CABANA研究是迄今为止规模最大的比较导管消融和药物治疗房颤的随机对照研究，结果显示射频消融在降低主要终点方面并不优于药物治疗。其实，这种类型的研究很难进行患者招募，因为最有可能招募的患者可能即将进行房颤消融，所以即使他们准备进入研究，从药物到消融的交叉率也可能很高，比如本研究中，药物治疗组的患者有27.5%最终接受了消融治疗。因此，在最终进行分析时，其实违背了随机化的原则，导致两组间事件的发生率存在差异。很多电生理专家表示，房颤消融的主要目标是提高生活质量。一项随访了名患者一年的研究显示，房颤消融后对脑微栓塞的影响不大，因为房颤消融本身可以改善认知障碍。CAPTAF研究作为首个以生活质量为主要终点的对比导管消融与药物治疗房颤患者的随机对照试验，结果显示前者更能显著改善患者生活质量。虽然这是一项针对名患者的小型研究，但却为以生活质量为主要结局的房颤消融双盲随机对照研究开辟了道路。冷冻消融治疗房颤在今年积累了更多的证据：它比射频消融更快，发生心包积液的风险低，并且无论中心容积如何，都能带来更好的结果。今年还公布了多个大型注册研究。瑞典注册研究显示，导管消融手术并发症和死亡率较低，房颤、室性心动过速（VT）和室性早搏（PVC）的导管消融数量增加，但房颤复发率最高（41%）。欧洲注册研究显示，冷冻消融对女性患者同样有效，但可能会带来较高的并发症发生率。丹麦注册研究发现，心房扑动（AFL）消融成功率可达90％，但房颤是术后2年内的常见表现（13％）。德国心脏中心注册研究显示，名房颤射频消融患者的心包积液发生率为0.9%，且更可能发生在低容量患者中。一项多中心研究报告了心肌梗死伴室颤风暴的导管消融结果，发现院内死亡率（27％）和2年随访死亡率（36％）都很高，并且与实施导管消融的时间有关。另外，一项回顾性研究表明，对于心律失常性心室型心肌病患者来说，导管消融并不比药物更有效，但如果同时采用心外膜和心内膜入路，则更有可能成功。2.消融辅助标测技术复杂性心律不齐导管消融失败的主要原因是缺乏对其机制的了解，解决这一问题的努力仍在继续。今年，新型三维标测技术RippleMapping已成功应用于持续性房颤、房性心动过速和致心律失常性右室心肌病（ARVC）。非接触式球囊标测正在回归临床实践，一项观察性试验显示，持续性房颤消融在12个月时具有良好的预后（59％）。STAR标测系统展示了它的可行性临床试验，35名患者在STAR引导下进行房颤消融，18个月后持续性房颤消失。这些技术能否广泛应用于临床还有待观察。3.消融治疗的能源高功率短时间射频（RF）可能使点对点房颤消融更快，至少到目前为止，没有导致更差的结果。电穿孔也显示出作为一种新型能源的潜力，具有良好的治疗效果和较低的并发症发生率。利用放射疗法治疗难治性VT是一项令人兴奋的创新，在一项纳入19名患者的小型前瞻性研究中显示了有希望的结果。4.相关指南和共识声明《室性心律失常导管消融专家共识》提示，程序性电刺激可能会重新成为一种预后预测的方法，这一次是应用于频繁室性早搏合并结构性心脏病的患者，并且建议使用冷冻消融，尽管世界很多地区不会使用。《EHRA无症状心律失常的管理共识》强调，尽管结局可能有所不同，但这不应影响女性患者的房颤消融治疗。室性心律失常
1.心律失常性心肌病年，在心律失常性心肌病（ACM）领域取得了重大进展，美国心律学会（HRS）发布了《致心律失常性心肌病评估、危险分层和管理的专家共识声明》。该声明将ACM重新定义为出现症状和/或无症状心律失常与某种程度的心脏功能障碍有关的疾病。这个定义包括但不限于ARVC、离子通道异常、淀粉样变性和左心室心肌致密化不全。约翰霍普金斯大学的研究人员领导的一个国际团队，将先前研究中获得的大量信息与多名患者的数据相结合，开发了一套基于计算机的电脑程序——ARVC风险计算器（图3），可以识别出最有可能从植入式除颤器提供的保护中受益的患者，同时防止接受不必要的、有潜在风险的手术来放置设备。图3ARVC中持续性室性心律失常的预测2.心脏骤停Sondergaard等研究者调查了在丹麦因院外心脏骤停而使用旁观者心肺复苏术（CPR）的情况。调查发现，超过3/4的心脏骤停发生在居民区。在~年期间，公共场所的旁观者心肺复苏率从36％增加到84％，在居民区则从16％增加到61％。CPR使用的增加使得在公共场所心脏骤停患者的30天生存率从6％增加到25％，在居民区从3％增加到10％。植入式心脏电子设备
当前关于一级预防植入ICD的指南建议背后的证据是什么？是否可以将患者群体、背景疗法和治疗流程（尤其是心力衰竭方面）以及十年前进行的基础试验应用到当前的日常临床实践中？（图4）
图4根据NYHA分类，心血管疾病患者两年的特定原因死亡率和非致命的血管事件法国-英国-瑞典-捷克联合网络大型CRT调查分析显示，进行性心力衰竭仍然是大多数患者死亡的主要原因。此外，越来越多的证据表明左心室（LV）重塑是导致心源性猝死（SCD）的主要驱动力或致心律失常事件，可通过预防（或逆转）这些过程的方式（即神经激素阻滞和心脏再同步[CRT]）来减少这种情况的发生。这些发现对现有的随机临床试验证据的有效性提出了质疑，这些证据支持了目前对心力衰竭患者进行ICD植入一级预防的建议。在概念层面上，他们还提出试验是否应该设定一个“到期日期”，到期后需要进行重新验证。另一方面，设备治疗在过去几十年里取得了进展，包括更好地检测室性心律失常和防止电击不足的方法，以及诸如S-ICD和EV-ICD等血管外系统的发展。实际上，即使是完全无铅的CRT系统似乎也是可行的。如果在大型随机对照试验（进行中的）中被证明是安全有效的，这些新的治疗方法将大大降低与系统相关的发病率，这可能会再次将其推向基于设备的SCD预防。实际上，不充分电击和感染仍然是当前ICD系统最具有破坏性的并发症，同时也对生活质量，发病率和死亡率产生重大影响。此外，我们迫切需要左心室射血分数（LVEF）之外的更好的SCD风险预测方法，以更好地保护那些需要植入装置的患者，同时防止那些不需要的患者植入不必要的装置。最近，有人提出了一种风险预测模型来预测LVEF保留的心梗后患者的风险，该模型使用了心电图的非侵入性风险因素（PVCs、非持续性VT、晚电位、QTc延长、T波改变增加、心率变异性降低，以及异常减速能力等）与程序性心室刺激相结合。该预测模型具有良好的敏感性，阴性预测值达%，特异性为93.8%；唯一不足的一点是，阳性预测值只有22%。类似的算法也被开发用于罕见的疾病，如上文所提到的ARVC预测模型。如果在随机临床结果试验中被证实为阳性，这些概念可能使该领域突破目前的LVEF风险分层标准。然而，在此类试验结果可用之前，还应在谨慎坚持现有证据和指南建议的同时，鼓励招募人员参与正在进行的试验，以加速产生可能改变当前临床实践的高水平证据。CRT治疗依然是心力衰竭患者逆转左室重构、改善发病率和死亡率的重要治疗方式。然而，所谓的“无应答者”的比例仍然在20%-30%之间，这取决于定义和临界值。MORE-CRTMPP（多点起搏心脏再同步治疗）研究纳入了名左心室收缩末期容积（LVESV）下降＜15%的患者，将其随机分配至多位点起搏（MPP）组或传统双心室起搏组。随访6个月显示，虽然两组患者从无应答到应答状态的转换率没有明显差异（31.8%vs.33.8%，P=0.65），但程控为优化MPP的患者应答率更高。MPP在降低无应答率方面的有效性还需要进一步研究证明。医脉通编译自：AJohnCamm,GregoryYHLip,RichardSchilling,etal.arrhythmiasandpacing:Theyearincardiology.EuropeanHeartJournal,06January.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
