卓珊珊,蒋晨阳.新方法鉴别流出道室性心律失常消融靶点的定位意义[J].中华心律失常学杂志,,23(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
室性心律失常是临床上常见的一种心律失常，包括室性早搏（室早）和室性心动过速（室速），可发生在无器质性心脏病的健康人，可有心悸、胸闷、乏力等症状；而特发性室性心律失常最多见起源于右心室流出道。对于室性心律失常的治疗，射频导管消融可作为理想的选择[1-3]。临床上，左、右心室流出道因其解剖的毗邻关系，并由于存在心脏转位、心室肥厚、胸廓畸形、优势传导通路、束支传导阻滞等影响，根据心电图的特征，有时很难定位，临床上常常先标测右心室流出道，未标测到理想靶点或试消融无效，穿刺股动脉到左心室流出道标测，发现左侧比右侧更晚，再次回到右心室流出道进行标测[4-11]。本研究通过术中12导联心内电图分析与成功消融靶点的对比，得出快速有效的鉴别方法，以便有效指导临床，减少手术时间、放射时间和手术费用。资料和方法1.研究对象回顾性分析年6月至年4月在浙江大学医院行射频消融治疗室早或室速的定位在流出道的患者，根据术中心内电图表现发生室性心律失常时V1导联呈rS或QS型，下壁导联主波向上的纳入研究，共例。冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，贫血3例，扩张型心肌病1例，高血压性心脏病1例，风湿性心脏病1例，房间隔缺损1例，室间隔缺损1例，二尖瓣脱垂1例。其中例来源于右心室流出道，男46例，年龄（46.11±15.69）岁，年龄范围14~79岁，女79例，年龄（43.83±14.35）岁，年龄范围15~74岁，包括游离壁10例，间隔部62例以及肺动脉瓣上53例，其中左窦25例，右窦10例，前窦13例，左窦前窦之间3例，右窦左窦之间2例；32例来源于左心室流出道，男19例，年龄（59.11±9.55）岁，年龄范围38~75岁，女13例，年龄（52.77±14.49）岁，年龄范围26~75岁，包括主动脉瓣下7例以及主动脉窦（aorticsinuscusp，ASC）25例，其中左冠窦11例，右冠窦8例，无冠窦1例，左右冠窦交界处5例。将所有患者分为右心室流出道组（n=）和左心室流出道组（n=32），两组间进行心电图分析。并筛选出心脏转位患者52例，其中右心室流出道组39例（右束支传导阻滞1例），左心室流出道组13例（右束支传导阻滞3例）。正常时R/S=0.9~1.1出现在V3或V4导联，若此情况出现在V1或V2导联，则为逆钟向转位，反之出现在V5或V6导联，则为顺钟向转位。所有患者签署手术知情同意书。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
2.心电图测量方法采用EP-Workmate多导仪按标准导联连接方法对所有患者进行12导联心内电图（mm/s，1.0mV/cm）采集。通过心电图测量及分析，具体方法：测量发生室性心律失常时V2导联R波达峰时间（V2导联R波起点至R波顶点的时间）、V2导联R波最大偏移指数（V2导联R波达峰时间/V2导联QRS时限）、V2导联R波振幅、V2导联R波振幅指数（V2导联R波振幅/V2导联S波振幅）、SV2/RV3指数（V2导联S波振幅/V3导联R波振幅）、移行导联S/R指数（胸前导联移行区的前一个导联S波振幅/移行区导联的R波振幅）（测量方法如图1）、移行区指数。注：a=V1导联R波达峰时间；b=V1导联QRS时限；c=V2导联R波振幅；d=V2导联S波振幅图1术中心电图测量方法（图示发生室性早搏时移行区是V2导联，c/d=0.9，故移行导联S/R指数是指V1导联S波振幅/V2导联R波振幅）3.电生理检查和射频消融方法所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期后，经右侧股静脉植入冠状窦电极导管和右心室电极导管，在三维电解剖系统（Carto3，美国强生公司；EnsiteV5美国雅培公司）下，采用激动标测，必要时结合起搏标测寻找提前体表20ms以上的理想靶点，先进行右心室流出道标测，若提前点不理想，穿刺右股动脉进入左心室流出道标测。在理想靶点处，以43℃，35W，盐水流速17ml/min，一般消融20~30s，观察有效，巩固消融60~90s。观察30min，反复静滴异丙肾上腺素诱发，未出现之前临床形态室早或室速，手术成功，结束手术。4.统计学处理采用SPSS20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以Mean±SD形式表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，计数资料以例数、百分比和构成比表示，组间比较采用t检验或χ2检验，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算出最佳临界值，比较ROC曲线下面积采用MedCalc12.7.0软件，绘制四格表，计算特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值。P0.05为差异有统计学意义。
结果1.基线资料右心室流出道组（n=）男46例，女79例，平均年龄（47.11±15.08）岁；左心室流出道组（n=32）男19例，女13例，平均年龄（56.53±12.00）岁，两组间性别比较χ2=4.，P0.05，说明两组差异具有统计学意义，可见右心室流出道组女性比男性多见[12]，两组间年龄比较t=4.，P0.05，差异具有统计学意义，左心室流出道组好发年龄较右心室流出道组大[13]。
2．射频消融结果所有例患者，单发室早患者例，合并室速患者14例，不必要的股动脉穿刺4例，术中成功消融例，未成功1例，经过1年随访，1例复发。
3．心电图分析（1）左心室流出道组和右心室流出道组患者的心内电图结果：发生室性心律失常时V2导联R波达峰时间、V2导联QRS时限、V2导联R波最大偏移指数、V2导联R波振幅、V2导联R波振幅指数、SV2/RV3指数、移行导联S/R指数、移行区指数在两组间的差异均有统计学意义（表1）。两组间各项指数ROC曲线下面积，其中SV2/RV3指数最大0.86，其次分别是V2导联R波振幅指数0.，移行导联S/R指数0.，V2导联R波振幅0.，V2导联R波最大偏移指数0.，V2导联QRS时限0.，移行区指数0.，V2导联R波达峰时间0.；并计算各项心电图测量指数的ROC曲线下最佳临界值（表1）。ROC曲线下面积两两比较，V2导联R波达峰时间曲线下面积最小，与移行区指数、V2导联QRS时限比较差异无统计学意义，与其他5种方法比较差异均有统计学意义；SV2/RV3指数曲线下面积最大，与移行导联S/R指数、V2导联R波振幅指数两两比较差异无统计学意义，与其他5种方法比较差异有统计学意义，移行导联S/R指数与V2导联R波达峰时间比较差异有统计学意义，与其他6种方法比较差异无统计学意义。
（2）不论心脏有无转位，V2导联R波最大偏移指数、V2导联R波振幅指数、SV2/RV3指数、移行导联S/R指数、移行区指数这5种测量指数：分别计算其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。敏感性最高是V2导联R波最大偏移指数87.5%，而特异性最高是移行导联S/R指数88%，SV2/RV3指数敏感性高但特异性不如移行导联S/R指数，阳性预测值最高是移行导联S/R指数60.5%，阴性预测值最高SV2/RV3指数95.2%（表2）。
（3）本身窦性心律时存在心脏转位的52例患者中进行统计：敏感性最高仍是V2导联R波最大偏移指数84.62%，而特异性最高仍是移行导联S/R指数82.05%，阳性预测值最高是移行导联S/R指数56.25%，阴性预测值最高V2导联R波最大偏移指数90%（表2）。
讨论1．解剖结构与心电分析心室流出道广义上包括肺动脉窦、主动脉窦、右心室流出道和左心室流出道，由于它们在解剖位置上非常接近（图2），其体表心电图表现可以相似[14-16]，故对于射频导管消融定位存在一定的困难。主动脉窦位于心脏横切面的中心部位，相对于V3导联位置，所以SV2/RV3指数可以鉴别右心室流出道和左心室流出道来源的室性心律失常，但存在心脏转位的情况下，主动脉窦不一定对应V3导联，故移行导联S/R指数更能鉴别左右心室流出道来源的室性心律失常。而肺动脉窦较主动脉窦更靠左前上方，左冠窦与肺动脉窦的左窦邻近，左冠窦与右心室流出道前间隔（左窦下对应位置）存在优先传导纤维[6-8]，右冠窦横跨在室间隔上，与右心室流出道相邻并位于其后部，这种特殊关系可以解释临床上来源于左心室流出道的室早可以在右心室流出道消融成功的可能。
注：RC=右窦，LC=左窦，AC=前窦，RCC=右冠窦，LCC=左冠窦，NCC=无冠窦，AO=主动脉
图2Ensite系统主动脉窦和肺动脉窦的三维模型图（2A：右前斜位；2B：左前斜位的主动脉窦和肺动脉窦的解剖毗邻关系）
2．几种方法的鉴别：根据体表心电图不同方法定位右心室流出道及左心室流出道的报道国外有以下几种：年Ouyang等[17]首次提出V1和V2导联R波振幅指数≥0.3，以及R时限指数≥0.5提示左心室流出道来源，其敏感性和特异性分别是68%、79%和44%、85%，反之右心室流出道可能性大。此方法在临床应用中发现心脏存在转位时，敏感性和特异性明显下降，为了克服心脏转位的影响因素，年Betensky等[18]提出了"V2导联移行比（theV2transitionratio）"的概念，即室性期前收缩时V2导联R波振幅比QRS波的振幅和除以窦性心律下V2导联R波振幅比QRS波振幅和的比值≥0.6提示左心室流出道，0.6提示右心室流出道，此研究鉴别胸导联移行在V3导联时候的右心室流出道和左心室流出道的定位方法。年Yoshida等[19]纳入了87例右心室流出道患者和25例主动脉窦患者，指出移行区指数≥0时提示位于右心室流出道，移行区指数0时提示位于主动脉窦内，其敏感度88%，特异度82%，ROC曲线下面积达0.9。该方法也克服了心脏转位的问题，但移行区指数其最小单位是0.5，比较粗糙，故年Yoshida等[20]再次提出SV2/RV3这一指数，纳入了包括了心脏转位以及器质性心脏病和非器质性心脏病患者例，当SV2/RV3≤1.5，提示左心室流出道，其敏感度和特异度为89%，94%，SV2/RV31.5提示右心室流出道，此方法更简便，易于掌握。这个临界值与本项研究ROC曲线计算的临界值1.6相接近。根据以往文献统计结果提示无论有无心脏转位，SV2/RV3指数是一个特异度敏感性均高的指标，而本研究将它与移行导联S/R指数进行比较，发现SV2/RV3指数敏感性高但特异性不如移行导联S/R指数，在心脏转位样本中发现移行导联S/R指数也是敏感性跟特异性均高于SV2/RV3的一项指标。不论心脏有无转位，当V1导联呈rS或QS型，下壁导联主波向上的流出道室性心律失常时，移行导联S/R指数≤1.0提示左心室流出道室性心律失常可作为一项新的特异性高的指标。此外，本研究为回顾性、单中心研究，样本量小，导管射频靶点并没有常规进行造影，有效靶点的精确定位可能存在误差，但判断左右几乎影响不大，研究包括Carto和Ensite两个不同公司的标测，两家公司不同的电极贴片，心内电图的图形可能存在一定差异，希望能有前瞻性大样本的研究验证。中英文摘要、参考文献略
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