CSPE
现场报道长沙年9月24日，在中华医学会心电生理和起搏分会第十二次全国学术双年会（CSPE）期间，由中国医师协会心律学专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会主办，《中华心律失常学杂志》、《门诊》杂志、美敦力公司协办的首届“智汇心活力”病例分享全国总决赛——病例奥斯卡在长沙圣爵菲斯大酒店隆重举行。
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在ICD专场，最终有4位选手进入总决赛。ICD专场决赛评委由中医院张澍教授、南京医院曹克将教授、中医院陈柯萍教授、新疆医院汤宝鹏教授以及中医院王景峰教授共同担任。CRT专场特别邀医院黄从新教授领衔，与中医院华伟教授、医院宿燕岗教授、浙江大医院郑良荣教授、南京医院邹建刚教授、医院陈林教授以及医院单兆亮教授共同担任决赛评委，让我们一同回顾这些精彩的入围病例。
董颖雪：挑战VF区，逆袭电风暴——ATPDuringCharging来自大连医院的董颖雪教授带来了一例堪称完美的病例。患者为56岁男性，因“晕厥两次”入院。心电图：室速（左室起源，心率bpm），窦律时率55bpm，QTCms。LVEF36％，左右室均有脂肪浸润，左室致密化不全。诊断持续性室速，心原性晕厥，为预防猝死植入ICD。该患者植入的ICD有ATPDuringCharging功能一共发生了三次室速事件，有两次室速事件都是通过无痛的ATP终止的。通过分析发现，美敦力ICD可以实现ATPBeforeCharging和ATPDuringCharging之间可以自动转换，当一次ATP成功时就会变成ATPBeforeCharging，这样下次再给ATP治疗时无需充电，节省电能；当两次连续事件ATP都不成功时，会自动变成ATPDuringCharging。董颖雪教授游刃有余地分享了这例逆袭电风暴的典型病例，同时在总结中特别提到，希望能够通过这一病例让医师了解：关于ICD其实还有许多新的功能需要临床医师去学习、去挖掘。只有不断地自我超越，更细致地给予患者个体化治疗方案，才能真正做到智能电击、炫亮生命。何浪：1.5级预防患者结合房间隔起搏植入EveraDF4双腔ICD1例来自医院的何浪主任分享了1.5级预防患者双腔ICD植入病例。患者为68岁女性，因“胸痛10月，加重1周晕厥1次”入院。年2月行PCI术，12月出现意识障碍，心电图提示“室速、室颤”，予心肺复苏。入院后冠脉造影原支架通畅。由于患者年龄大、心率偏慢、心肌梗死后长期应用β受体阻滞剂，给予药物治疗及双腔ICD植入。术后按时随访，心房起搏比例43.6％，心室起搏＜0.1％，药物规范应用，无室性心律失常发生。何浪主任从容不迫地讲解了自己对于1.5级预防的认识和实践经验，并在总结时表示，临床医师帮助患者选择治疗方案时，无论是针对器械选择还是导线植入部位等，都需要根据患者具体情况慎重考虑。良好的开端是成功的一半，对于术者而言可能是又一次ICD植入手术，但对每位患者而言则是极其重要的第一次。因此每次手术必须如履薄冰，在术前做到最好的评估、术后做到最好的管理，最终使患者获益最大化。范洁：治患者所疾，选患者所医院范洁教授介绍了一个全国首例二级预防合并房颤患者植入心衰监测型长寿命曲面－双腔ICD的经验和心得。通过抽丝剥茧般的分析，范洁教授步步为营地分析了患者的适应证和治疗策略。首先，该患者半年前曾为窦性心律，所以最终选择双腔ICD，以减少右室心尖部起搏。其次，该器械独特全面的SmartShock智能电击技术是目前第一个也是唯一的T－波识别技术，可提高电击识别特异性，使98.5％的患者1年内无不恰当电击，优化患者生活质量。再者，新电池电容技术配合减少误放电可使其使用寿命最大化，减少更换带来的感染风险，为患者提供最大的安全保障和经济价值。最后，OptiVol2.0监测到将来心衰事件是单独体重测量方法的3倍多，可使患者住院频率下降，住院患者减少，患者住院时间缩短。范教授在总结时表示，该器械流线性形状可减少30％皮肤压力，提高患者舒适度，是ICD植入患者的优选方案。郭应军：反复晕厥，不容忽视来医院的郭应军教授运用风趣幽默的语言，将万分惊险的病例描述地活灵活现，引人入胜。患者是89岁老年男性，由于短时间内反复晕厥两次入院，收入神经内科，经查头颅CT无异常，由于在午饭时晕厥怀疑异物窒息，行呼吸科检查，院内再次发生晕厥、抽搐，心电图示多型室速，给予电复律治疗。遂决定植入双腔ICD，至今随访10月，患者情况稳定。郭应军教授在病例之余进行了非常深刻的分析和总结。他指出，目前老年人跌倒的病例中，10％与晕厥相关，严重致残率达6％，轻微受伤率29％。而由于晕厥症状容易被误诊导致治疗的延迟。希望通过这一病例，能够呼吁广大临床医师更加重视猝死的预防，并且熟练掌握这类患者ICD植入的适应证。于海波：低射血分数心衰患者CRT-D植入并优化管理1医院的于海波教授分享了鞘中鞘技术和双导丝技术在冠状静脉变异患者的应用病例。患者为50岁女性，扩张性心肌病，心力衰竭病史5年，加重20天。ECG：窦性心律，CLBBB，QRSms。UCG：LVEDD87mm，LVEF23%。初始造影未见冠状静脉分支，靶血管紧邻冠状窦开口后发出，与Guiding之间角度大，向下方进入主支血管后立即回弯向上走形，导丝通过性差、Guiding支撑力极差。最后使用鞘中鞘技术，提高Guiding支撑力，作为第二种Guiding使用，之后成功植入美敦力三腔除颤器MaxmioⅡDTRK。术后3个月随访，程控报告显示发生FVT及VF，约bpm，持续16s。发作频率较快落入VF诊断区，CRT-D发放35J除颤治疗，成功复律。由于发生在睡眠中，患者无知觉。之后，自觉症状好转自行停用抗心律失常药物，再次发生室颤，CRT-D放电6次，最后一次终止室颤，转为窦性心律。入院规范化治疗后有所改善。从这个病例可以看出，CRT-D的预防猝死作用非常重要，而且植入CRT-D后仍需坚持规范药物治疗，才能更好地带来远期预后。唐艺加：双腔起搏器升级CRT1医院唐艺加医师带来一例双腔起搏器升级CRT的病例。患者为68岁男性，因“心脏瓣膜置换及起搏植入后伴反复心悸、气短12年，加重伴腹胀、纳差1月”入院。持续右室依赖起搏12年，QRS宽大（～ms），心脏逐年增大、EF值逐年下降、出现持续性房颤。经综合评估，给予患者CRT植入作为升级方案，患者自述症状好转。唐艺加医师在总结时指出，心衰患者如果依赖心室起搏，即使为房颤心律，仍然可以从双室起搏中获益。双心室依赖起搏较单右室依赖起搏而言，可能更有利于房颤患者维持窦律。右侧植入左室电极，最好选择右侧鞘。三尖瓣环及冠状窦口解剖变异时，采用心内电标测，对判断窦口位置有较大帮助。许轶洲：球囊扩张配合鞘解决CRT术中靶静脉血管狭窄1医院许轶洲教授带来了一例完美解决CS开口变异的精彩病例。患者为77岁女性，1月前无明显诱因下出现胸闷气促，活动后加重，伴咳痰，黄痰，夜间尚可平卧，无畏寒发热，双下肢无浮肿，心超提示左心扩大，左心功能不全。冠脉CTA检查无异常，EF23％，QRSms，LBBB。予以优化抗心衰药物治疗，计划行CRT-D植入术。通过冠状静脉造影显示心大走向呈“网状”，无合适靶血管，后侧隐约有一支后侧静脉作为靶血管，PTCA导丝顺利进入，但电极沿PTCA导丝无法顺利进入。尝试鞘中鞘技术通过狭窄处，但内扩张管无法通过。使用冠脉3.5mm球囊对靶血管狭窄处进行扩张2次，利用鞘中鞘内扩张管头端锥形结构通过狭窄处。成功将电极推送至靶血管并固定，测试各参数正常，无膈肌刺激。许轶洲教授在总结这个操作难度较高的病例时表示，对于较为复杂的CRT植入术，运用不同工具协同配合完成手术至关重要，本病例中冠脉扩张球囊和鞘中鞘的配合有效解决了靶血管开口狭窄问题。吴智鸿：全心扩大心衰患者双腔起搏器升级CRT-D1医院的吴智鸿教授分享了一例手术过程一波三折的惊险病例。患者为77岁男性，发现心动过缓16年，活动后气促7年，发作性头晕晕厥5天。年因心动过缓，诊断为Ⅲ度AVB，植入单腔起搏器，5年、年两次更换起搏器，随访发现心脏扩大（LVEDd63mm，EF25％），患者拒绝升级为CRT，仅升级为双腔起搏器。年10月4日突发一过性头晕视物模糊，医院。10月7日再次突发晕厥，小便失禁，心电监护示心室扑动，电除颤后恢复起搏心律，为进一步治疗转入我院。患者肾功能不全，长期服用“析清”等药物。B超：LVEDd66mm；LAS44mm；RVD38mm；RAS38mm；EF18％；FS10％。全心扩大；室壁运动弥漫性减弱，欠协调；三尖瓣轻－中度反流；起搏器植入术后；左心功能减退。胸片：心影增大，呈主动脉型。实验室检查：NT-ProBNPpg/ml，Crμmol/L。动态心电图：频发多源室早（／天），短阵室速。由于患者为Ⅲ度AVB，心室起搏比例近乎％，全心扩大，LVEF＜35％，心功能NYHAⅢ级，拟植入CRT-D。术中冠状静脉造影出现夹层，后撤导管再次造影清晰显示静脉分支，PTCA导丝引导下将左室电极送至侧静脉分支，测试阈值1.5V，最大电压起搏无膈肌刺激，右室右房电极参数理想。缝合固定时，左室电极脱出至右心房，不得已撤出。选择后侧静脉再次进入，使用美敦力电极主动固定，参数理想。接导线与CRT-D（EgidaCRT-DDTRG），缝合囊袋；切开原右侧起搏器囊袋，取出原起搏器，用硅胶套筒包埋原导线连接端，缝线固定，缝合囊袋。术后发生房颤，出院后3个月随访心功能明显改善，至今未曾住院。植入后CRT-D未曾放电，程控也未见持续室性心律失常事件发生。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
病例奥斯卡颁奖盛典8个病例，从某种意义正是我国心脏植入型电子器械（CIED）临床应用现状的缩影。在这里，我们亲见心电生理与起搏专科医师的智慧与心血，其中惊心动魄的过程让人赞叹不已，细致的诊断、缜密的策略再结合完美的操作，让人心怀敬意。或许在数年前，仍不敢想象我国能够举办如此高水平的赛事，并吸引那么多专家的积极参与。从这个角度来看，“智汇心活力”大赛本身就折现出我国心电生理与起搏领域的巨大进步。
经过决赛评委专家们的激烈讨论，最终宣布获奖名单如下：完美病例分享奖由董颖雪教授和于海波教授摘得，郭应军教授和许轶洲教授获优秀疗法实践奖，何浪教授、范洁教授、唐艺加医师以及吴智鸿教授获优秀疗法推广奖。在此，我们祝贺所有的获奖专家！同时也感谢所有参与“智汇心活力”大赛的医师朋友们，正是有你们的积极投入才让大赛不仅获得圆满成功，而且进一步普及了心脏植入型电子器械的临床应用。
第一届“智汇心活力”病例分享大赛告一段落，然而我们无需恋恋不舍。就在此刻，第二届“智汇心活力”病例分享大赛将在更高的起点上继续出发！现场诸位专家一同敲响鸣锣，在阵阵锣鼓声中，第二届病例分享大赛正式起航！锣声提醒我们，还有那么多患者亟需获得更好的治疗。那么就让我们不断探索，继续前行！
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