杨杰孚教授
心力衰竭患者常合并多种心律失常，尤其是房颤及室性心律失常。由于心律失常是由心衰所致，因此治疗心衰本身及纠正诱因至关重要。当积极治疗心衰及纠正诱发因素后心律失常仍存在且症状明显、影响患者的生活质量、加重心衰等，可使用抗心律失常药物。
ⅠA类药因其致心律失常及抑制心肌收缩力等副作用，已基本弃用。ⅠB类中的利多卡因虽已被广泛用于治疗室性心律失常,但不降低死亡率，因此目前仅为Ⅱb类推荐。ⅠC类药物如普罗帕酮由于抑制心肌收缩力等副作用，也不适用于心衰患者。
β受体阻滞剂可有效治疗室性心律失常并减少猝死率，因此用于心衰患者安全有效，是抗心律失常药物的一线用药。临床上常用高心脏选择性、脂溶性而无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔及比索洛尔。
胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，因无负性肌力作用，因此对心衰合并心律失常的患者是安全的。不适合植入除颤器的患者可考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱb，C）。慢性心衰合并有症状的室速、频发早搏也可联用β受体阻滞剂和胺碘酮。
持续时间7天房颤患者可以转律，但房颤持续时间约48小时时需抗凝3周后复律，之后继续抗凝4周。房颤持续时间48小时的患者可在肝素抗凝的同时复律。心功能相对稳定的房颤患者可首先选择药物复律，常用胺碘酮。新一代Ⅲ类抗心律失常药物决奈达隆转复房颤成功率较高，但ANDROMEDA研究显示慢性心衰患者应用决奈达隆会增加因心衰恶化住院率和死亡率，因此不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，但增加尖端扭转型室速风险，故不推荐用于转律和维持窦律治疗。β受体阻滞剂不但能减慢患者静息心室率，更能有效控制工作、运动和应激状态时的快室率，用药时需严密监测心功能和心室率，如出现心功能恶化，要及时减量或停药。NYHAⅣ级心衰或需要大量利尿的患者暂不宜使用。心衰合并房颤时也可以使用洋地黄类药，尤其是心室率过快的患者效果较好。
伊伐布雷定选择性抑制窦房结特异性受体，从而降低窦性心率。SHIFT研究中例心衰患者（NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，窦性心律≥70次/分且左室射血分数≤35%）随机分到伊伐布雷定组或者安慰剂对照组，结果显示伊伐布雷定组的首要终点事件（心血管死亡）的发生率和心衰的再住院率明显低于对照组。
雷诺嗪是一种新型抗心绞痛药物。研究发现，雷诺嗪有纠正充血性心衰、保护心肌、改善糖代谢等作用，还可有效防治长QT综合征以及房、室性心律失常，具有潜在抗心律失常作用。
维那卡兰是新型心房选择性抗房型心律失常药物。年欧洲心脏病学会推荐：对于优选药物转复窦性心律的房颤患者，若没有或仅有轻微结构性心脏病，推荐静注维那卡兰（Ⅰ，A）；对于房颤持续≤7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴收缩压＜mmHg、30d内的急性冠脉综合征、NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级、主动脉重度狭窄等）可考虑静脉应用维那卡兰（Ⅱb，B）；房颤持续时间≤3天、行心脏外科手术的患者术后也可考虑静脉注射维那卡兰（Ⅱb，B）。
感谢上海微创电生理医疗科技有限公司对第18届中国南方国际心血管病学术会议
