空气栓塞是一种罕见、但值得重视的心脏介入手术相关并发症，包括电生理检查和射频消融术。由空气栓塞导致急性心源性休克需要立即进行复苏的情况比较少见，尤其是在电生理检查室。多年以来尽管曾有个案报道介绍过一些非电生理检查相关的空气栓塞病例，在这些病例中，冠状动脉内的大量空气栓塞导致了心源性休克。然而电生理检查并发空气栓塞的真实发生情况并不清楚，这可能与报道较少或术中发现较少有关，因为大部分空气栓塞都有一个相对良性的临床过程，一过性发生，预后良好，不需要紧急复苏治疗。本文报道一例与电生理检查相关的空气栓塞，在这个病例中，大量空气栓塞导致右冠状动脉全闭，进而迅速诱发血流动力学紊乱，通过冠状动脉导管抽吸术成功化险为夷。
55岁的阵发性房颤男性患者，症状明显药物难以控制，既往病史有高血压、高血脂和冠心病（LCX已植入药物洗脱支架）。没有记录显示他有阻塞性睡眠呼吸暂停病史。入院后经镇静在意识清醒的情况下（清醒麻醉）行择期射频消融术。
根据术者中心房颤消融术的常规操作，经右侧股静脉放置3根8F静脉鞘，经右侧股动脉放置1根4F鞘管进行血流动力学监测。在右心房放置心内超声导管（ICE）查看房间隔和肺静脉的解剖结构，以引导房间隔穿刺。通过实时记录动脉血压进行血流动力学监测。经静脉持续给予肝素抗凝，维持抗凝血时间大于秒。
在ICE和X线透视的引导下成功进行第一次房间隔穿刺。患者经过镇静，但在术中保持清醒，在手术开始时，发现患者有短暂的阻塞性呼吸暂停和间歇性打鼾。在房间膈穿刺成功后，术者常规打开房间膈穿刺鞘的三通阀，放出少量血液以清除掉通常滞留在长鞘里的小气泡。在三通阀被打开的同时，病人在短暂阻塞性呼吸暂后做了一次强烈的深呼吸，此时大量空气被吸入房间隔穿刺鞘内。术者立即关闭三通阀，接上注射器并保持负压，试图把房间隔穿刺鞘内的空气抽吸出来。尽管如此，II、III、aVF导联在几分钟内出现明显的ST段抬高，同时伴随收缩压急剧下降至60-70mmHg，病人反应迟钝。实时ICE排除心包填塞，但发现整个右心室近乎无收缩活动，立即怀疑RCA出现空气栓塞。静脉补液扩容并给予肾上腺素。紧急呼叫心脏冠脉介入医生到电生理检查室，同时在右心室植入临时起搏器，以防治可能出现的房室传导阻滞。出现ST段抬高后5-10分钟内行紧急冠脉造影，显示整个RCA满布大量气泡，TIMI血流0级（图1）。此时，病人出现房室传导阻滞并逐渐加重，并最终发展到完全性房室传导阻滞。临时起搏开始工作，但患者继续恶化，需要不断增加起搏输出量才能保持心室夺获。随着复苏的持续，尽管起搏电极位置合适，起搏输出量也达到最大值，开始出现间歇性右心室失夺获。术者决定进一步采用传统的血栓抽吸导管对空气栓子进行紧急抽吸。使用Pronto（(VascularSolutions,Inc,Minneapolis,MN)抽吸导管实现了对空气栓子的成功抽吸。通过介入干预后，RCA血流立即恢复到TIMI3级（图2），RCA和其余冠状动脉均未再发现对血流有影响的病变。冠脉造影提示：LM狭窄30%，LCX狭窄30%，RCA近端狭窄40%，该结果与患者6个月以前的冠脉造影结果相比无明显变化。介入干预后，患者的血流动力学很快得到改善，介入治疗后15分钟内患者的房室传导阻滞完全恢复正常。ICE检查显示，介入治疗后右心室收缩功能快速的提高。介入治疗30分钟内右心室收缩基本完全恢复。1小时内病人完全恢复，撤去血管升压药物和临时起搏器。此次射频消融术取消，患者此后在全麻下再次进行了射频消融术，未出现并发症，自年以来一直保持窦性心律，无房颤复发，目前未服用任何抗心律失常药。
图.1右冠状动脉（RCA）在左前斜位造影图。大量气泡填满整个RCA，可见心腔内超声导管和临时起搏电极。房间膈穿刺设备已移除。左冠状动脉未见气泡（图中未显示）。
图.2成功干预后的冠脉造影图。使用血栓抽吸导管抽吸空气后血流立即恢复到TIMI3级。未见残留气泡。众所周知，冠状动脉空气栓塞是左心导管检查的一种致命性潜在并发症，据报道其发病率为0.1%–0.3%。其中大部分无症状，预后良好，但严重的空气栓塞可导致死亡。据报道房间隔穿刺同样会并发冠状动脉空气栓塞，冠状动脉空气栓塞和其他血栓栓塞并发症的发生率为0.71%至1.4%。治疗空气栓塞的方法有高压氧、生理盐水强力冲洗冠状动脉或空气抽吸等。在该病例中，采用导管抽吸RCA内的气泡可使患者立即恢复，对于处理空气栓塞该技术似乎是一种挽救生命治疗方法。
在最近发表的1篇病例报道中，Kuwahara等人报道了5例在房颤左心房消融过程中出现大量空气栓塞的病例，并提出了可能的机制和预防措施。他们认为清醒麻醉所使用的镇静剂会延长呼吸暂停时间，从而增加空气栓塞的发生概率。在此文章报道的这个病例中，空气栓塞恰巧发生在房间隔穿刺后、更换导管之前。空气栓塞发生的最可能的原因是空气通过长鞘止血阀被吸入体内。在呼吸暂停恢复后，患者做了一次强烈的深吸气动作，导致胸腔内压显著降低，此时止血阀正好处于开放状与空气连通，空气迅速被吸入左心房。因为RCA通常起源于主动脉根部的前面部分，当患者处于仰卧位时RCA开口位置往往是所有冠状动脉分支开口位置中最高的，因此气泡倾向于聚集到RCA。
此病例表明，早期识别RCA空气栓塞和采取及时有效的治疗很重要。在此病例中出现了一系列事件，包括大量空气负荷，右冠状动脉血流完全阻断，引发急性右心衰竭，血流动力学迅速恶化，完全性房室传导阻滞，并且即使在使用最大起搏输出时仍无法持续夺获心室，从而导致病情迅速恶化，几乎危及生命。在这个病例中，初始治疗包括肾上腺素、静脉输液扩容、去除房间隔穿刺装置，以及试图使用房间隔穿刺鞘进行抽吸但是无效。最后通过抽栓抽吸导管对冠脉内气栓紧急抽吸，立即解除了空气栓塞，于此病例这似乎是最有效和最安全的治疗方法。需要警惕并及时发现处理其他器官有无空气栓塞，幸运的是，随后的观察中此患者未出现脑栓塞或肾动脉栓塞的临床证据。
为了预防空气栓塞，需要在整个手术过程中保持警惕，因为这种并发症可能会危及生命。对于像这位患有阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，在采用清醒麻醉时更需加强控制，使用对呼吸影像较小的镇静药物可能更合适，如右美托咪定。如果预计手术时间比较长或患者有阻塞性睡眠呼吸暂停病史，也可以考虑行全麻。此病人患有阻塞性睡眠呼吸暂停，但是并未确诊，这可能是止血阀打开时出现大量空气负荷的原因。另外，在更换环状标测电极导管时也有可能形成气泡。像如下几种技术：持续盐水冲洗，交换导管时采取盐水浸泡，回撤导管时动作缓慢以免产生真空，均可能有助于减少气泡形成的几率。还有一些罕见病例，在行房间隔穿刺术时，如果血管鞘的橡胶管密封存在漏气现象或使用劣质管道系统，都会将空气引至左心房，因此为了避免这种情况发生，术前应该仔细检查管路和鞘管。
早期识别空气栓塞至关重要。冠状动脉空气栓塞的症状和体征包括胸痛，突发血流动力学变化，以及短暂的ST短抬高。下壁导联（II、III、aVF）ST段抬高是此例患者出现右冠状动脉空气栓塞的第一个迹象。正如该病例所描述，如果没有早期诊断和快速有效的治疗，病情将迅速恶化，后果可能是灾难性的。
结论
冠状动脉空气栓塞是经房间隔穿刺行左侧消融术的一个潜在致命性并发症。有阻塞性呼吸暂停综合征病史的患者在非全身麻醉下可能会增加这种并发症的发生概率。在该病例中，早期诊断空气栓塞，并立即行经皮冠状动脉介入术对病变冠状动脉进行抽吸是有效的并且可以挽救生命。
重要经验
应该尽一切努力预防空气栓塞，这可能会危及生命。
早期识别空气栓塞对防止不可逆的器官损害十分重要。
通过紧急干预对空气栓子进行抽吸可以使灾难性的空气栓塞得到成功复苏。
