点击标题下「络病学会」可快速 作者:屈百鸣(医院)
快室率的心房颤动(房颤)可影响患者心室舒张充盈功能，心房泵血功能丧失，心排出量降低，心肌缺血、心脏功能恶化，甚至出现低血压、休克等血流动力学障碍。房颤时持续增快的心室率可致心动过速性心肌病。房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起，控制心室率不仅可减轻症状，对于部分房颤患者而言心室率控制后可改善心功能。
迄今为止的多项研究结果显示，控制心室率和控制节律相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心力衰竭进展及生活质量间差异均无统计学意义。SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率控制(休息时心室率次/min与80次/min)相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似。心室率控制的优点是：(1)大部分患者控制心室率能显著减轻症状;(2)与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标;(3)相对减少了抗心律失常药物的副作用。但心室率控制也存在问题：(1)由于心室率不规则，不少患者仍有症状;(2)达不到窦性心律的血流动力学效果;(3)控制心室率的药物有时可致严重心动过缓;(4)房颤持续存在，仍需抗凝治疗。
控制心室率目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意患者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗。
房颤时的心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率，包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂(NDHP-CCB)、洋地黄类和某些抗心律失常药物。静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期维持治疗，用药剂量建议个体化，有症状的房颤可控制心室率静息80次/min，无症状且LVEF保留的患者可采取静息心室率次/min的宽松心室率控制策略。
急性期控制心室率血流动力学稳定的房颤患者建议目标心室率次/min，达标后症状控制不满意者，可将心室率目标下调至80~次/min。可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率;房颤伴心力衰竭或左室功能下降的患者，可静脉注射西地兰或胺碘酮控制心室率;失代偿性心力衰竭患者慎用β-受体阻滞剂;心力衰竭患者不主张应用NDHP-CCB。预激综合征并房颤患者控制心室率首选普罗帕酮;禁用洋地黄类、NDHP-CCB、β-受体阻滞剂和静脉注射胺碘酮。血流动力学不稳定的房颤患者建议电复律。急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。
β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物，是无禁忌证患者的首选。普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等长期口服是安全的。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好，而且β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。在急性心力衰竭未得到控制的患者β-受体阻滞剂要慎用。
NDHP-CCB如维拉帕米和地尔硫卓是房颤控制心室率的一线药物，在慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者可首选，急症情况下静脉注射疗效迅速。该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。合并心力衰竭患者不主张应用NDHP-CCB。
洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，适用于心力衰竭或低血压的患者，地高辛不单独用于非心力衰竭阵发性房颤患者的心室率控制。
胺碘酮口服长期维持控制心室率仅用于其他药物禁忌或治疗无效患者。
合并有预激综合征的房颤患者，应首选旁路射频消融治疗，口服可应用普罗帕酮控制心室率，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。
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