β受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用
——如何把握最佳用药时机
李传保
医院急诊科、胸痛中心
主治医师、医学博士
李传保医师在整场辩论赛中发挥稳定，论据充分，论点清晰表达，逻辑严谨，思维缜密。
主要从事心血管急症的抢救与诊治，尤其是冠心病的介入诊疗工作，目前担任中国医师协会心脏重症专家委员会青年委员，山东省医学会急诊医学分会青年委员兼秘书，山东省医师协会胸痛专业委员会委员，山东省医师协会心血管介入医师分会秘书，山东省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心秘书。研究方向：冠心病和心肌重构的基础及临床研究。目前主持国家自然科学基金及山东省自然科学基金青年项目各一项，先后在国内外核心期刊发表论文17篇，其中第一作者SCI收录6篇。
对于STEMI患者患者，在没有禁忌证的前提下，早期24h内使用美托洛尔25～50mgq6h，2～3天之内转化为等剂量的琥珀酸美托洛尔，若耐受可滴定至最大剂量mg/d。急性期因禁忌证不能使用β受体阻滞剂的冠心病患者，出院前须再次评估，争取尽早开始药物治疗，并坚持长期使用以改善预后。
β受体阻滞剂能改善冠心病患者心肌缺血、缩小梗死范围、减少致命性心律失常，有助于提高患者生存率，改善其生活质量。但临床医生应如何在STEMI急性期选择和使用β受体阻滞剂，这需要我们临床试验与临床实践相结合。
STEMI急性期使用β受体阻滞剂受益的机制包括β受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压及心肌收缩力来降低心肌需氧；通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。同时，β受体阻滞剂通过和儿茶酚胺竞争心脏的β受体，对抗交感神经对心脏的作用，使AMI时的心电稳定性增加，减少室性心律失常的发生。而且，β受体阻滞剂对心肌梗死患者的保护作用并不局限在降低心率和抗心律失常方面，而且与其抑制粥样硬化斑块破裂和血栓形成有关。
研究表明，对于无β受体阻滞剂应用禁忌证的STEMI患者早期应用β受体阻滞剂有明显的临床获益。无论是否接受溶栓治疗以及无论在溶栓还是介入时代，应用β受体阻滞剂均有明显的临床益处。溶栓前时代，ISIS-1试验[1]入选1.6万例STEMI症状在发作12小时以内的患者对照使用阿替洛尔，结果可以将7天死亡率从4.3％降低到3.7％（P＜0.02，即每治疗千例患者，可挽救6条生命）。MIAMI试验[2]入选例STEMI患者随机对比使用美托洛尔，结果显示美托洛尔组15天死亡率从4.9％降到4.3％。两个试验第1天末安慰剂组和β受体阻滞剂组的死亡率差别明显，并且持续存在。溶栓时代，TIMI-Ⅱ试验[3]中所有患者接受阿替普酶静脉注射后随机接受美托洛尔，结果与急性事件发生后6天开始口服美托洛尔的患者比较，随访非致死性再梗死和再缺血的发生率明显下降。介入时代，Halkin等[4]分析了CADILLAC研究中在PCI前静脉应用β受体阻滞剂对AMI患者预后的影响，研究共入选例AMI患者，结果显示，对入院前从未使用过β受体阻滞剂的患者，PCI术前β受体阻滞剂静脉注射可明显降低30d时死亡率（1.2％vs.2.9％，P＝0.），还更显著改善入选7个月时的左室射血分数。Harjai等[5]回顾性分析了PAMI、PAMI-2和StentPAMI研究共例AMI患者，在PCI术前接受β受体阻滞剂治疗使术中并发症显著减少（23％vs.34％，P＜0.），可显著降低住院期间死亡率（1.8％vs.3.7％，P＝0.）和主要冠脉事件（5.5％vs.7.8％，P＝0.）。并且，死亡率的降低在1年后仍保持（4.9％vs.6.7％，P＝0.）。
COMMIT/CCS-2研究[6]是迄今β受体阻滞剂应用于急性心肌梗死领域规模最大的临床研究，研究发现静脉应用美托洛尔减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但会增加心源性休克的危险。因此，患者应用静脉注射的β阻滞剂必须注意以下几点：①严格排除禁忌证。如：有心衰临床表现（如Killip＞Ⅱ级）、伴低心排出量状态（如末梢循环灌注不良）、伴较高的心源性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压＜mmHg、心率＞次／分等），以及二、三度房室传导阻滞。对于伴严重慢性阻塞性肺病或哮喘、基础心率＜60次／分的患者，亦须慎用该类药物。②采用适当的给药剂量和速度，使患者在获益的同时确保安全。
由于国情不同，我国虽为PCI大国，但PCI完成率较低，医院尚难以达成心肌梗死发病6小时以内完成冠状动脉血运重建，医院静脉溶栓尚难以实施，事实上造成了心肌梗死后合并不同程度心肌重塑、甚至左室功能受损患者的大量存在。如何在心肌梗死急性期、恢复期和长期随访治疗过程中规范应用β受体阻滞剂、最大限度降低心肌梗死患者快速进展为慢性心衰、降低病死率、提高生存率并改善生活质量，是中国心血管临床医师面临的重要课题和临床难题。当下，我们应严格遵循现有临床指南，规范化治疗心肌梗死和应用β受体阻滞剂。
参考文献[1]FirstIntemationalStudyofInfarctSurvivalCollaborativeGroup．Randomisedtrialofintravenousatenololamong16casesofSuspectedacutemyocardialinfarction：ISIS-l[J]．Lancet，；2()：57-66.
[2]TheMIAMITrialResearchGroup．Metoprololinacutemyocardialinfarction(MIAMI)：arandomisedplacebo-controlledInternationalTrial[J]．EurHeartJ，；6(3)：-.
[3]RobertsR，RogersWJ，MuellerHS，etal.Immediateversusdeferredbeta-blockadefollowingthmmbolytietherapyinpatientswithacutemyocardialinfarction．ResultsoftheThmmbolysisinMyocardialInfarction(TIMI)II-BStudy[J]．Circulation，1；83：-37.
[4]HalkinA，GrinesCL，CoxDA，etal．Impactofintravenousbeta-blockadebeforeprimaryangioplastyonsurvivalinpatientsundergoingmechanicalreperfusiontherapyforacutemyocardialinfarction[J]．JAmCoilCardiol，4；43(10)：-7.
[5]HariaiXj，StoneGW，BouraJ，eta1．Effectsofpriorbeta-blockertherapyonclinicalout北京治疗白癜风的价格中科医院曝光
