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现场报道北京年10月13日，第二十七届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会（APHC）、国际心血管病预防与康复会议（ICCPR）、世界心力衰竭大会（WHFC）暨第二十一届国际心血管药物治疗学会年会（ISCP）在北京国家会议中心举行。今日“学科聚焦：心脏病与脑栓塞的诊断与防治”专场邀请到来自医院的宋治远教授、医院的黄奕高教授、医院的郑强荪教授以及西安交通大医院的张玉顺教授共同担任会议主持，会上宋治远教授就房间隔缺损合并心房颤动的处理策略相关问题进行了详细而深入的剖析。
房间隔缺损合并房颤特点及传统治疗策略房间隔缺损（Atrialseptaldefect，ASD）是常见的先天性心脏病之一。其中，ASD合并心房颤动（Atrialfibrillation，AF）最为常见，多发生于40岁以上的ASD患者。FauseAttie等报告年龄＞40岁人群的发生率为21.3％（/）；秦永文团队报告年龄＞40岁人群的发生率为21.8％（63/）；朱鲜阳团队报告年龄9～79岁人群的发生率为2.8％（20/）。ASD合并心房颤动的发生机理为ASD左向右分流，心房扩大；心房壁间质纤维化，心房发生解剖结构重构；心房电重构，心房颤动。
ASD合并心房颤动传统的治疗策略包括以下四种：
第一，只处理ASD，不处理房颤。可通过ASD封堵术或ASD外科修补术达到此目的。
第二，控制发作或控制心室率。对于房颤急性发作、心室率过快者，静脉给药（胺碘酮mg或心律平35mg）；房颤持续发作、一般情况尚可者，口服胺碘酮（0.2g/次，一周tid，二周bid，三周后qd）或者口服β受体阻滞剂等。
第三，进行抗凝治疗，口服传统抗凝药物华法林。据相关荟萃研究显示，华法林可降低房颤患者卒中的发生风险高达64％。然而，抗凝药物华法林的特点在于抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，即只有将Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ全部抑制后才能发挥充分抗凝作用。另外，作用发挥及停药后作用消失均较慢。因此，最大疗效多于连续服药4～5天后达到；停药5～7天后其抗凝作用才完全消失。同时，需要监测INR值（目标值2.0～3.0）；用药率低、达标率低；治疗窗窄、有出血风险；依从性差，长期随访、约60％不能继续坚持服用。因此，新型口服抗凝药（NOAC）应运而生。不同于华法林作用于多个凝血因子，NOAC仅抑制某一个凝血因子，其中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。目前，NOAC主要指新研发上市的口服直接Ⅹa因子抑制剂和Ⅱa因子抑制剂。前者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（国内未上市）等，后者包括达比加群。NOAC用于非瓣膜性房颤患者临床研究的结果显示，NOAC在预防房颤缺血性卒中和出血性卒中方面优于华法林。此外，与华法林相比较而言，NOAC优势在于半衰期短、起效快、失效快；固定剂量；无需常规检测凝血；颅内出血并发症减少；药物、食物相互作用很少。但是，NOAC也存在一些缺陷和不足。比如，半衰期短，药物依从性要求高；肾功能不全的患者需要调整剂量；缺少常用的方法评估抗凝强度；胃肠道出血危险略增加；无特异性拮抗剂；价格较高。
第四，同期行ASD封堵术与导管消融术。由于在三维标测下导管消融技术日益成熟，阵发性房颤成功率较高，持续性房颤成功率为50％左右。另外，ASD合并房颤导管消融术主要针对的是伴阵发性房颤、有导管消融术及ASD封堵术指征的患者。从顺序上来说，应先进行导管消融术、后行ASD封堵术。此策略不足之处在于：ASD伴房颤患者多数心房已扩大，导管消融术效果差；ASD封堵术后房颤复发无法再次行导管消融术；仍有血栓栓塞发生风险，需要长期抗凝。
ASD合并心房颤动的最佳处理策略由于上述四种传统治疗策略并不能既解决ASD的问题，又解决房颤血栓栓塞问题。这对于临床是一个挑战。而同期行ASD封堵术与左心耳封堵术则是一个好的治疗选择。左心耳封堵术，可隔离血栓源预防，已成为预防房颤卒中的新方法。
比如，PROTECT-AF试验为左心耳封堵预防卒中的多中心、随机对照临床试验。欧美59个研究中心参加，共纳入例房颤患者（左心耳封堵组例，华法林组例）。主要有效终点事件为：缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞。临床试验结果表明，左心而封堵器植入成功率达91％；随访2.3年，左心耳封堵组降低卒中相对风险为29％。因此，左心耳封堵术在预防房颤卒中的疗效不劣于华法林。另外，PROTECT-AF试验延长随访时间至3.8年，结果显示左心耳封堵预防房颤卒中效果优于华法林。这表明随访时间越长，左心耳封堵术临床获益越明显。
一项前瞻性研究——PREVAIL研究为左心耳封堵的安全性和有效性提供了进一步的信息，确证PROTECT-AF试验中的有效性结论。PREVAIL研究的手术安全性较PROTECT-AF研究大大提高，达到了预先设定的主要终点标准（不良事件率2.2％，低于预先设定的2.67％）。疗效终点一（18个月时不良事件或死亡）虽未达到预先设定的终点标准，但与PROTECT-AF研究数据相似；疗效终点二（7天后随机至18个月间不良事件）：不良事件率0./患者年（低于预先设定的0.）。因此，左心耳封堵术可以代替口服抗凝药。
此外，一项前瞻性、单组、多中心的EWOLUTION欧洲注册研究，主要分析包括左心耳封堵器植入过程的安全性及成功率，术后2年的出血事件、卒中及死亡发生的概率及医疗安全组的判定。研究结果显示，植入成功率高达98.5％（4/9）；完全堵闭达91.4％；随访30天，严重不良事件发生率为2.7％。这说明随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已达到98.5％。可喜的是，12月后停用华法林比例已超过99％。换言之，最新的EWOLUTION注册研究充分证明了该术式的安全性。
年欧洲房颤管理指南指出，高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者行经皮左心耳封堵术列为Ⅱb类适应证（证据水平B）；对接受开胸术的房颤患者，术中同时切除左心耳也以Ⅱb类适应证进行推荐（证据水平C）。年美国卒中二级预防指南也将左心耳封堵术推荐为Ⅱb类适应证。而年美国的房颤管理指南中并没有对左心耳封堵术进行推荐，可能是认为循证医学证据不够。年ESC房颤管理指南中，特别建议左心耳封堵术使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌证的患者（比如，既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素），此为Ⅱb类推荐（证据水平B）。这也提示我们，在临床上应用左心耳封堵术时需要谨慎对待。
同期行ASD封堵术与左心耳封堵术ASD封堵术与左心耳封堵术能否同期治疗始终是临床北京最大的白癜风医院治白癫疯办法
