心房颤动是指规则、有序的心房电活动消失，代之以快速、无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。
心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是心房颤动患者的主要病理生理特点。心房颤动对机体的主要危害来自于快速而不规则的心脏搏动影响心功能，以及由于心房不能充分排空造成的血栓栓塞风险。
因此，对心房颤动的治疗，除了针对病因和诱因治疗外，还主要包括3个方面：心室率控制、节律控制及防治血栓栓塞。
今天小编和您聊聊房颤血栓栓塞的防治。
房颤预防血栓栓塞——总的原则如下
（1）心房颤动患者的抗栓治疗应该个体化。
（2）对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和评分为2的女性心房颤动患者，也应接受抗凝治疗。
对所有行抗凝治疗的心房颤动患者，应进行出血危险因素评估，识别和纠正可逆的出血危险因素。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论房颤的类型。心房扑动的抗凝治疗原则与房颤相同；应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估。
表1CHA2DS2-VASc评分
（3）对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc风险评分决定。
（4）在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2.0～3.0的时间维持在较高水平。
（5）使用NOAC之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低NOAC的治疗剂量，如为终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。（根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整，详见下表）。
推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价，再评价卒中和出血的风险。
（6）在启动NOAC治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-PughC级肝功能不全患者禁用NOAC；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。
表2常用维持窦性心律的抗心律失常药物
（7）普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗。
不推荐阿司匹林单独用于心房颤动抗栓治疗，亦不推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于心房颤动抗栓治疗。
尽管血栓栓塞中、低危者均可使用阿司匹林，但中危者优先推荐使用NOAC或华法林，低危者建议不进行抗栓治疗。
除非心房颤动患者有冠心病等抗血小板应用的适应证。
特殊情况的推荐
（1）中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者：应选用华法林进行抗凝（TTR＞65％），INR维持在2.0～3.0，伴有生物瓣膜的心房颤动患者，需要终身服用口服抗凝药。
伴有机械心脏瓣膜，且合并血管疾病的心房颤动患者，如果没有高出血风险，可考虑使用华法林＋低剂量阿司匹林（75～mg/d）。
（2）对于植入冠脉支架的心房颤动患者，可以考虑裸支架植入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，如有服用抗凝药指征，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和OAC组成的三联治疗，其后可应用氯吡格雷与OAC联合治疗。
在冠心病稳定期（心肌梗死或PCI后1年），可单用华法林或NOAC（达比加群酯或利伐沙班）治疗。
对于植入冠脉支架的心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法。
对于急性冠脉综合征合并心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且冠脉缺血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。
（3）对于发生了TIA或轻度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在1～3天后及时启动抗凝治疗；对于发生了中至重度缺血性脑卒中的心房颤动患者，经多学科评估和权衡出血风险后，在6～12天后启动抗凝治疗；对于发生了出血性脑卒中的心房颤动患者，在出血原因或相关风险因素已被纠正或控制后，口服抗凝治疗可在颅内出血4～8周后重启。
（4）抗凝药物围术期的中断和桥接：①华法林。对经评估为无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素（3个月内有大出血或颅内出血史，血小板质量或数量异常，有桥接出血史或接受类似手术出血史等），可不中断华法林使用，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗靶目标水平（2.0～3.0）。
对手术有中、高度出血风险和（或）患者存在相关出血危险因素，术前应中断华法林治疗。围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR值，所有患者应在术前5～7天测定INR，若手术要求INR值完全在正常范围，当INR在1.5～1.9时，术前停用华法林3～４天；当INR在2.0～3.0及INR＞3.0时，术前停用华法林至少5天。
INR持续增高者，应尽可能推迟手术日期，直至INR恢复正常。
②NOAC。对于无出血风险及出血容易控制的手术，不建议中断药物治疗。建议最后一次服用NOAC后的12～24小时行手术治疗。
NOAC停药时间依具体手术操作的出血风险、肌酐清除率和所使用的药物种类而定。出血风险低危的手术，术后24小时后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可于术后48～72小时重启抗凝治疗。
围术期可以不考虑使用低分子肝素或普通肝素桥接的情况有：CHA2DS2-VASc≤４分，既往无缺血性卒中、TIA或外周动脉栓塞；CHA2DS2-VASc评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较高。常规不推荐接受NOAC治疗的患者术前给予桥接治疗。
NOAC桥接治疗仅限于术后需推迟重启抗凝的情况，包括需要再次手术和（或）患者对口服抗凝药不耐受。（5）华法林和NOAC之间的转换：从华法林转换为NOAC时，应在INR＜2.5时启动NOAC。
当从NOAC转换为华法林时，启动华法林的同时需要继续使用NOAC直到INR＜2.0，停用NOAC后继续监测INR水平1～3天，以确保INR在治疗范围内。
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