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年10月29日，第二十六届长城国际心脏病学会仪暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京国家会议中心顺利召开。在本次会议的急诊基本功——心电论坛中，医院心内科的朱俊教授就“高危室性心律失常的处理”做了精彩报告。
恶性心律失常患者的诊疗
心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命，恶性心律失常是患者猝死的原因之一，因此称之为高危。年心肺复苏指南成人心动过速（版指南心律异常部分并未更新）的处理流程包括：①判断患者血流动力学是否稳定，有无低血压、意识丧失、休克、心衰及缺血症状；②若存在上述情况，立即进行电复律治疗，此时无需进一步诊断；③血流动力学稳定的患者应进行12导联心电图检查，明确QRS宽度。
诊断
心律失常急性处理的一个重要原则就是判断患者有无血流动力学障碍，对存在障碍者进行快速诊断，不需过分苛求完美的诊断流程，包括心电图；对这类患者的治疗措施也要快，快速心律失常患者多采用电复律治疗；心电图判读主要是在血流动力学相对稳定的患者中进行。
面对血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者时急诊诊断步骤如下：①简单询问病史，如心脏病史和可能的诱因、既往有无类似发作情况、以往的诊断考虑；②12导联心电图和/或食管心电图，主要寻找室房分离的证据；③不要求做出十分精确的诊断，如有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可，因为各种机制的宽QRS心动过速在指南中的处理原则是相同的。
既往心肌梗死是非常重要的考量因素，若心肌梗死在前、宽QRS心动过速在后，95%以上是室速。对于左室射血分数重度下降者，发生室速的可能性也非常大。若明确为室上速，按照室上速处理；若明确为室速，或无法明确诊断（诊断为宽QRS心动过速），按室速处理，可直接行同步电复律（因患者情况稳定多需麻醉）或首选胺碘酮治疗。
进一步学习：心电图分析升级
心电图中室房分离不仅包括完全室房分离，还包括心室夺获、融合波及室房不等比例传导。这些都是最可靠的室速证据，但只见于20%~50%的室速，有时需仔细辨认心电图。
此外，医生还可以根据电轴的变化进行分析。异常电轴，特别是新出现的异常电轴，支持室速诊断，还有无人区电轴（西北电轴）及V1负向波时电轴右偏。
胸前导联的同向性，尤其是负向同向性强烈提示室速；正向同向性多为室速，但需除外左后旁路前传。
VereckeiaVR单导联分析法也可用于室速诊断，但分析过程需要时间，可能不适用于急诊情况。
对于单形宽QRS心动过速，当患者血流动力学稳定时可选取一些方法进行鉴别，其中最可靠的是室房分离，其他方法也可辅助诊断，但没有一种方法是百分之百有效的，所幸指南对此类心动过速的处理方法是一致的。
多形性室速
多形性室速患者一般存在血流动力学不稳定情况，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。诊断TdP的有效的方法是辨别室速发作的开头有无间歇依赖现象（短-长-短周期）。
获得性长QT（原发性多为遗传且少见）有一定的诱发因素，处理这类患者的方法包括：①停用一切可以引起QT的药物，在患者病史及医嘱中逐一排查；②其次是静脉补镁：若已造成心脏骤停，1~2克硫酸镁用5%GS10ml稀释后快速静注，以后2克/~ml液体静注，以后可持续静滴；③静脉补钾，最好补到4.5~5.0；④心动过缓者可用临时起搏器（起搏频率超过90次/分）；⑤等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；⑥禁用胺碘酮等抗心律失常药。
不伴有QT延长的多形性室速多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等，无QT延长及间歇性依赖现象，患者多存在窦速，一个早搏即可诱发。此类患者的处理方法一般为病因治疗，例如再灌注治疗，缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因等，血流动力学不稳定及时考虑电复律。
少见多形性室速
多形性室速伴短QT间期
多形性室速伴短QT间期是一种多基因遗传性心律失常疾病，患者有猝死高危，QTc间期一般≤ms，心房或心室不应期明显缩短。
极短联律间期室速
这类室速的首个早搏与正常QRS波群的联律间期非常短，一般为~ms，QT间期正常。急性发作可行电复律，血流动力学稳定者用药首选维拉帕米，长期治疗建议植入ICD。
Brugada综合征
Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，心电图表现为左束支传导阻滞图形和V1~V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高。急性发作可用电复律治疗，反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作，长期治疗考虑ICD。
儿茶酚胺敏感性多形室速
儿茶酚胺敏感性多形室速是无结构性心脏病患者由运动诱发的多形性室速，典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。治疗首选β受体阻滞剂，植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。
总结
血流动力学状态是决定处理决策的重要因素，对急诊医生基本心电图判读的要求不高，但有进一步提高的空间。急诊处理以患者病情危急程度为根据，强调效率，不过分追求完美的程序，及时正确的处理是抢救成功的关键。
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