胺碘酮是目前仍然广泛应用的抗心律失常药，其特点是有多重抗心律失常作用，复杂的药代动力学特点，远期的安全性问题等。这些使得胺碘酮的正确应用成为一个十分突出的问题。因此，我国曾在年和年两次公布了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》，以期使临床使用规范化。
正确应用胺碘酮的第一要素是选择正确的适应证。静脉胺碘酮可用于心房颤动室率控制和转复，室性心律失常中可用于室颤和无脉搏室速，改善心肺复苏的效果，以及不伴QT延长的宽QRS心动过速。主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备等。口服胺碘酮可用于心房颤动的转复（可与静脉胺碘酮配合），窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选），室率控制（其他药物无效或有禁忌时）。室性心律失常在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速，恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD），植入ICD后与β-阻滞剂联合应用减少放电。也是主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常。
静脉胺碘酮不适用于减慢窦性心动过速，治疗房性或交界性早搏，无症状的室早或短阵室速和尖端扭转性室速，也不首选用于室上速的终止或无心衰或预激的房颤室率控制。口服胺碘酮不应用于无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤），无器质性心脏病的室早，短阵室速，有器质性心脏病（包括心功能不全）也不要在使用基础疾病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速，有条件植入ICD的恶性室性心律失常不要仅用胺碘酮做一级或二级预防。
胺碘酮的药代动力学决定了该药必须采用负荷量加维持量的方法，要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效。据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同。药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60d。
静脉胺碘酮随适应症不同，负荷量的使用方法也有所差别。对于成人心肺复苏，应给予mg或5mg/kg快速静注，在自主循环没有恢复前不要静脉维持。对血流动力学稳定的室速，可给mg稀释后不短于10分钟静注，然后按1mg/kg的速度维持，心律失常控制后可在6小时后减量。第一天总量不多于2g。对于房颤，现主张5mg/kg稀释后在30-60分钟内缓慢注射，以后按1mg/kg维持，直至达到治疗目标。但在临床实践中，要根据患者的病情变化做适当调整。当心律失常复发时往往需要再负荷。口服取决于患者病情的急缓，急重症患者可以在静脉用药时同时口服。对于一般患者，可以单纯口服，常用的方法是mg/日分次服7-10天，mg/日分次服7-10天，然后改维持量。若病情严重，可以增加日负荷剂量，以便快速完成负荷。关于维持量，凡恶性心律失常应采用不发生副作用的最大剂量，但不超过mg/日。对其他心律失常，可以采用有效的最小剂量。注意每个维持量应至少观察3个月后再进行调整，否则很可能出现疗效不满意的情况。常见的不正确服法如心律失常发作服用，不发不服，未用负荷量，或负荷量过小，时间过短，维持量过小等。
静脉用药要时不同病人用量、反应均不同，要因人而异。要在严密的临床和心电图监护下应用。剂量要准确，最好用输液泵。注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药。用药期间，应该进行心电图监测，定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能。每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）。口服用药前药进行甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能），确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗，如地高辛，华法林。服药第一年应3个月随访一次，以后每6个月就诊一次。随访要观察疗效和副作用，体格检查特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音（爆裂音），心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能。
静脉胺碘酮的主要副作用有低血压（静注过快可发生），心动过缓，静脉炎（使用小静脉注射易发生）。肝功能损害近年来特别引起注意，应及时查肝功能，一旦发生肝损害，原则上应停药。口服最常见的副作用是甲状腺功能改变，甲减多于甲亢。亚临床甲减应权衡治疗与风险，确定是否可以在加用甲状腺素的情况下继续服用，甲亢原则上应该停药。肺毒性可致命，一旦出现，应予停药。糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，应高度警惕。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。
作者：朱俊
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