CHC现场报道
中国，北京年8月11日，中国心脏大会心内科医师继续教育及规范化课程在报告厅举行了丰富而精彩的学术报告。来自中医院的朱俊教授带来了题为“恶性心律失常的综合管理原则”，全面讲解针对恶性心律失常的紧急救治策略与管理办法。《门诊》杂志记者为您带来前方报道。
急性心律失常的判断和诱因分析
急性心律失常可发生于任何年龄，若不能迅速对其做出正确判断并给予及时处理，可导致血流动力学急剧恶化并危及生命。在心律失常急性期，首先应判断患者有无血流动力学障碍。对于血流动力学不稳定的患者，应迅速处理，此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。如血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。而对于血流动力学相对稳定者，可根据心电图特点、临床症状，结合病史及体格检查进行详细诊断，选用适当的治疗策略。
其次，要重视基础疾病的治疗和诱因分析。心律失常是否合并器质性心脏病将直接决定处理策略和影响预后，是一个不可忽略的考量因素。凡是有明确基础疾病和诱因的，一定要在恰当的时机进行处理。急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰及电解质紊乱等。相关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。若心律失常最为紧急，应首先处理心律失常。如心律失常继发于急性心肌梗死，仅表现为室性早搏，不危及生命，可先治疗急性心梗。
不同类型心律失常的综合管理
急性抗心律失常药物的应用原则主要有：（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物；（2）应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意者，应先审查用药是否规范、剂量是否足够；（3）一般不建议短期内换用或合用另一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等；（4）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速或心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑联合用药。
对于血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速，无论哪一种机制，处理原则在指南中是相同的。首先参考既往发作的病史情况，根据12导联心电图和（或）食管心电图寻找房室分离的证据，此时并不要求做出十分精确的诊断，若诊断有困难，按“宽QRS心动过速”处理。若明确为室上性心动过速伴传导阻滞差异，可用维拉帕米、普罗帕酮或腺苷。若为室速，或有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律，也可用抗心律失常药（建议使用胺碘酮，不建议应用利多卡因）。
多形性室速的血流动力学一般不稳定，可转变为室颤，此时应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转性室速，不伴有QT延长者多为多形性室速，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊的处理。不伴有QT延长者以病因治疗为主，缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮，血流动力学不稳定者应及时考虑电转复。
发生获得性长QT的危险因素主要有高龄、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药及遗传易感性，必须纠正这些危险因素中所有可纠正的因素。长QT引起扭转性室速的处理，首先要停用一切可引起QT的药物，静脉补镁补钾，心动过缓者可安装临时起搏器（起搏频率超过90次／分），等待起搏时可用提高心率的药物（如阿托品、异丙肾上腺素等），此时禁用碘胺酮等药物。
《年室性心律失常专家共识》中提到，电风暴的处理要点主要有：纠正潜在问题如缺血、电解质紊乱、致心律失常药（Ⅰ，C）；应用β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗（Ⅱa，C）；镇静、插管或麻醉（Ⅱb，C）；导管消融术（Ⅱb，C）；左心室辅助装置或心脏移植（Ⅱa，C）。值得注意的是，除β受体阻滞剂外，所有的抗心律失常药物对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经过临床试验证实，考虑到抗心律失常的副作用应谨慎使用。
小结
恶性心律失常的紧急救治应以血流动力学为主要目标，在紧急救治过程中药物治疗仍然具有重要地位，且其长期治疗应以基础心脏病、危险因素控制为主。对部分患者而言，进行射频消融有助于改善症状。抗心律失常药物不能改善长期预后，但可改善症状。同时需要注意的是，风险与效益比可随病情的变化而改变，应灵活调整治理措施。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜
