一、脉冲发生器对房颤的识别
脉冲发生器根据心房电极感知到的心房除极波（AS）的频率及持续时间来做出心房颤动的诊断。因此，只有AAI/DDD（包括CRT/CRT–D）而非VVI（包括单腔ICD）起搏器具有此功能。脉冲发生器对“房颤”的定义可有不同的程控设定。多数临床研究中都将心房率＞次／分，且持续至少6个R-R间期作为诊断房颤的标准。显然，这明显小于临床上房颤的心电图诊断标准，后者为房颤波（f波）频率为～次／分。其原因包括以下几点：1.房颤时,f波腔内振幅较低，容易被常规设置的心房感知灵敏度所漏感知；2.总心房不应期（TARP=AVD+PVARP）内的f波或者不会被感知，或者为不应期感知（AR），两者都不会重启时间周期。因此，若设定判断房颤的AS频率过高，则容易发生漏识别的房颤事件。
二、起搏器在房颤诊断方面的优势
起搏器是诊断患者是否存在房颤及其负荷的最确切方法。目前临床诊断房颤一般是基于患者的临床症状及心电图或24h-Holter，另外还有心电无线远程监测以及可植入式心电记录系统等方法。
房颤患者的临床症状表现为心悸或由此导致的其他诸如胸闷等。但是单单根据这些症状来诊断房颤还存在很多问题。常规心电图及Holter记录的特异性虽然很高，但是对于发作并不频繁的患者，其敏感性并不好。心电无线远程监测虽然比常规心电图和Holter记录更加及时、方便，但它也存在弊端，即只有患者在发生不适时用远程心电监护仪采集数据进行传输操作才能做到实时记录，同样不能对无症状及睡眠中发生的房颤事件进行监测。可植入式心电记录系统，如Medtronic公司的Reveal系统，具有长程不间断记录的优点。但单纯为了诊断房颤很少使用该系统，毕竟它只是一个有创且价格昂贵的诊断而非治疗方法，临床通常只用于诊断不明原因的晕厥。
心房电极所在心房肌P波振幅足够高且脉冲发生器心房感知灵敏度设置恰当，根据程控设定的房颤判断标准，可准确随访间期内发生房颤的次数、持续时间及房颤负荷等。已有不少研究显示起搏器对房颤的检出具有较高的特异性及敏感性。CarliozR等人于1年发表于Europace的研究报告显示，起搏器统计房颤事件的特异性为％，敏感性为90％。由此可见起搏器在诊断房颤方面具有明显优势。
临床上时常能发现术前无房颤病史者术后随访时程控仪上可显示患者发生了房颤，这并非起搏所致，而是术前因各种原因未发现患者已存在的阵发性房颤。在既往卒中患者中，分别于第7、21、30天间断行心电图或Holter检查，检出的AT/AF率分别为：6％、9％、11％，远低于起搏器的检出率（28％），P＜0.。年ASSERT研究分析了患者的亚临床房颤与卒中的相关性：例起搏适应证患者，既往无房速、房扑、房颤史，随访2.5年，显示例患者（10.1％）检出亚临床AT/AF事件，而亚临床AT/AF与缺血性卒中与系统性栓塞明确相关。
目前已有不少研究应用起搏器评价房颤的治疗效果，如针对快慢综合征患者的消融效果的相关研究等。显然这比常规的消融术后偶尔的诊所随访要客观的多，结果更具可信性。
三、普通起搏器术后房颤的处理
一方面，起搏器术后对房颤的检出率高于术前，尤其是SSS患者。另一方面，很多相关研究已显示16％～45％的AF患者植入起搏器后未再发生房颤。已有不少研究证实，脉冲发生器预防房颤的程序能减少房颤的发生。因此，如术前证实存在房颤，建议植入带有预防房颤算法的起搏器。另外，如存在房间传导阻滞（IACB）的阵发性房颤患者需要植入起搏器时，选择低位房间隔或考虑双房同步起搏是值得推荐的起搏部位，可明显缩短起搏P波的宽度，减少右左心房间的传导时间，从而在一定程度上预防快速房性心律失常的发生。
针对术后才发现或术前也已存在的阵发性房颤患者，应根据房颤的诊治指南进行节律或室率控制，并依据CHA2DS2-VASC评分决定抗血栓的措施。另外，起搏能规整房颤患者的心室率，减轻心悸症状，可开启脉冲发生器相应的室率规整功能。各家起搏器公司有不同的命名方式，如室率稳定程序、飞轮模式、频率递减、频率平滑和心室反应性起搏等。
四、CRT术后房颤的处理
房颤在心力衰竭患者中的发生率为10％～50％，并随着心力衰竭严重程度的增加而增加。目前CRT主要应用于窦性心律的心衰患者，但欧洲CRT植入者中约1/5患者合并永久性房颤。另外，部分患者术后随着疾病的进程也会发生房颤。
1.发生房颤时双室起搏比例下降
窦性心律时，CRT脉冲发生器在AS或AP后启动短于患者PR间期的AVD并触发双室（BiV）起搏脉冲发放。但在发生AF时，多种原因会导致心室起搏比例明显下降：①脉冲发生器TARP内的所有f波不能被感知或只能是AR，不能触发AVD，因此不能引起心室跟踪起搏；②TARP外的f波并非都能被感知，因为f波的腔内振幅较低，因而容易被常规设置的心房感知灵敏度漏感知；③即或TARP外的f波被感知，但由此触发的AVD内可能发生了经自身房室交界下传引起的自身QRS波，后者被心室电路感知而不触发心室脉冲的发放；④在AVD内的f波同样不能被感知。因此，AF时如不存在自身房室传导阻滞，则很难保证双室起搏跟踪。
2.针对房颤提高心室起搏比例的方法存在弊端
在发生房颤后依赖AS后触发BiV心室脉冲的发放变得不可靠。目前各公司在CRT/CRT-D的脉冲发生器中都具有尽力提高心室起搏比例的算法，主要是依靠心室感知（VS）后脉冲发生器触发双室起搏。如此，在心电图上能够看到心室起搏脉冲，但实际上通常都是融合波甚至是假性融合波，这是由于VS并非发生在QRS波的起始处，且间隔一定时间后才能触发心室脉冲的发放。另外，CRT系统多依靠右室电极进行感知，如为右束支传导阻滞或来自左心室的室性早搏，心室除极波被右心室电极感知的时机往往更加滞后。因此，房颤时VS后触发的心室起搏并非真正的双室同步起搏；另外，程控的V-Vdelay此时也不再起作用。有研究显示CRT存储的数据可能高估了双室起搏比例。已有很多研究显示，只有真正的双室起搏比例高，CRT的反应率才高。
3.CRT术后房颤处理
虽然已有大量研究证实心衰患者室率和节律控制的疗效相似，但是针对植入CRT的患者更应强调节律控制，以保证真正的双室起搏并能进行AV和VV间期的优化。针对阵发性房颤患者，尽量采取节律控制措施。随着术后心功能的改善，有患者能减少AF甚至转复AF。
对持续性或永久性房颤不准备采取节律控制措施的患者，不少学者采用较大剂量β受体阻滞剂降低心室率以获得较大比例的心室起搏。但实际上，一方面心衰患者很难耐受大剂量的β受体阻滞剂；另一方面，即或静息状态下能显示％心室起搏，但也不能确保患者在活动时、交感神经兴奋状态下仍然保证心室完全被起搏，因为此时自身房室传导速度加快。因此，目前多主张进行房室结消融。房室结消融后能保证％双室起搏；另外，尚能使RR间期变得规则，平均每搏量提高，减轻心悸不适症状。MILOS研究显示房室结消融后CRT疗效与窦性心律者相似，优于未消融者。荟萃研究亦显示，对行CRT的房颤患者，房室结消融可以显著改善长期生存与降低心血管死亡风险，并改善NYHA心功能分级。目前证据支持对行CRT的房颤患者，房室结消融应作为联合治疗策略的基本步骤实施。
年ACCF/AHA/HRS制定的器械治疗指南针对房颤患者CRT的治疗已明确表明，为确保心室起搏，应该行房室结消融。
五、ICD/CRTD术后房颤的处理
ICD是一把双刃剑。一方面，如无ICD，一次恶性室性快速心律失常发作可能就导致患者猝死，从这一点上ICD能够挽救患者的生命。但另一方面，如无ICD，也许室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）会自行终止，下一次VT/VF可能在相当长的时间后才可能发生。患者一旦被ICD电击，由此引起的疼痛、恐惧、心肌损伤和心力衰竭等会导致下一次VT/VF甚或ICD电风暴接踵而至，导致恶性循环。
MADITⅡ研究发现，一级预防ICD误电击率高达32％，其中房颤是导致误电击的最常见原因，占14％。因此如何避免房颤导致的误电击是临床上必须面对的重要问题。针对植入ICD/CRT-D而发生房颤的患者，相对室率控制，节律控制显得尤其重要，ICD/CRT-D患者更需要窦性心律维持。
1.ICD术后房颤的处理
针对阵发性房颤患者，尽量采取节律控制措施。另外，告之患者如发生房颤时勿紧张，可临时服用β受体阻滞剂或加用地高辛等药物临时降低房颤时的心室率。针对持续性或永久性房颤不准备采取节律控制措施者，应加大上述药物的剂量，减慢心室率，防止误电击。另外，应开启诸如心室率稳定性或房室频率标准的鉴别诊断程序。如频繁出现室性心律失常时应加用胺碘酮。对于术后频繁电击者可考虑射频消融治疗。
2.CRTD术后房颤的处理
针对阵发性房颤患者的处理措施基本同ICD。而对持续性或永久性房颤者，除了上述针对ICD的措施外，建议行房室结消融以保证双室起搏，这样可以杜绝因房颤快室率导致的误电击。
六、总结
脉冲发生器对房颤的识别具有明显优势；心房起搏本身可减少BTS患者的术后房颤的复发；起搏器的内置程序及心房起搏部位对预防AF有一定作用；CRT术后尽量维持节律治疗，房颤后双室起搏比例降低，脉冲发生器的算法对提高真正双室起搏比例效果有限，房室结消融可以保证高BiV％；ICD及CRT-D术后尽量维持节律控制，降低房颤时心室率，给予负荷量β受体阻滞剂，开启鉴别房颤的程序；CRT-D患者如发生持续房颤，应行房室结消融以保证高BiV％，避免延误治疗。
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