入院时间：年10月。
主诉：因“胸闷、乏力1周，5小时内晕厥1次”入院。
现病史：患者1周前出现活动后胸闷、乏力，休息数分钟后好转；近1周来症状逐渐加重，稍活动后出现气促，有腹泻症状；入院5小时前晕厥一次，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：吸烟。
既往史：否认高血压，糖尿病史。
个人史：吸烟史40年，平均30支／日。
体格检查：体温36.2℃，脉搏30次／分，呼吸22次／分，血压91/66mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。皮肤湿冷，面色苍白，颈静脉充盈明显，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律尚齐，心率30次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：3.23ng/ml；U/L；BUN7.7mmol/L，Crμmol/L，K+5.63mmol/L，ALTU/L，ASTU/L，Glu28mmol/L；WBC10.9×/L，N82.5%，HGB.2g/L。
入院心电图：Ⅲ度房室传导阻滞、室性逸搏，心室率31次／分；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低、T波倒置，V1-V3导联ST段抬高约0.2mV。
心脏彩超：LVEF：35.49%，左室舒张期内径：71mm，左室收缩期内径：57.5mm，室间隔厚度：5.7mm，左室后壁厚度9.1mm，二尖瓣中度反流，左室收缩功能明显减低，左室壁节段性运动异常。
初步诊断诊断依据：胸闷伴晕厥，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞伴ST-T改变，肌钙蛋白T阳性。
病症：1、晕厥待查：急性冠脉综合征，重症心肌炎？心源性休克，Ⅲ度房室传导阻滞，室性逸搏，阿斯综合征；2、2型糖尿病？；3、急性肝肾功能不全。
危险评估：GRACE评分=分（高危患者）。
用药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量。
选用替格瑞洛理由：该病例为ACS高危患者，且伴心源性休克，合并Ⅲ度房室传导阻滞，血栓事件和心血管死亡风险高，有急诊PCI的指征，需要更强更快速起效的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：右冠：近中段弥漫性病变，近段狭窄约90%～95%，中段次全闭塞，狭窄约98%，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：左主干：末端可见偏心狭窄30%；前降支：近段慢性闭塞，近中段可见钙化，远端血流TIMI0级；回旋支：扭曲明显，未见明显狭窄，远端有侧支循环至前降支及右冠远端。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠：近中段弥漫性病变，近段狭窄约90%～95%，中段次全闭塞，狭窄约98%，远端血流TIMI3级；前降支：近段慢性闭塞，近中段可见钙化，远端血流TIMI0级；左主干：末端可见偏心狭窄30%；回旋支：扭曲明显，未见明显狭窄，远端有侧支循环至前降支及右冠远端。SYNTAX评分=29.5分，EuroSCORE=8分（高危）。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天上午10点40分。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术难点：1、一支CTO病变，一支次全闭塞病变，同时均为弥漫性长病变；2、心源性休克，Ⅲ度AVB患者，血流动力学不稳定；3、GRACE评分高危患者，术后死亡率高。
手术策略：1、本次犯罪血管的判定问题：RCA还是LAD？根据患者有晕厥症状，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，同时合并低血压状态，我们考虑RCA可能性大。
2、部分血运重建还是全部血运重建，优先开通RCA还是LAD？我们选择完全血运重建，由于RCA有正向血流TIMI3级，而LAD为CTO病变，从安全角度出发，我们选择优先开通LAD。
手术过程（一）：通过导管送入两根PILOT50导丝分别置入回旋支及前降支远端。
手术过程（二）：送入Legend2.0×15mm球囊，8atm、8atm、10atm依次由远端及近端扩张前降支病变。
手术过程（三）：LAD主支中段植入Endeavor2.75×30mm支架（10atm）；LAD主支近段植入Endeavor2.75×24mm支架（14atm）。
手术过程（四）：更换6FJR3.5指引导管，单根0.″PILOT50导丝顺利通过次全闭塞病变至右冠远端；SprinterLegend2.0×15mm球囊（8atm、8atm、10atm）由远端至近端依次扩张RCA主支病变。
手术过程（五）：右冠远端植入Endeavor2.25×30mm药物支架（10atm）；右冠中段植入Excel2.5×36mm药物支架（12atm）；右冠近段植入Excel3.0×14mm药物支架（14atm）。
手术总结：术后左冠造影图
术后右冠造影图
PCI术后术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；倍他乐克缓释片47.5mgqd；可定20mgqd。
术后心电图：术后（2小时）窦性心律，心室率93次／分；广泛导联ST段压低、T波倒置，aVR，V1-V2导联ST段抬高约0.2mV。
出院心电图显示：窦性心律，心室率60次／分；V1-V3导联R波递增不良，ST段抬高约0.2mV伴T波倒置。
术后随访：1、术后2周随访，活动后稍有胸闷症状。
心超结果：左室舒张期内径：72mm，左室收缩期内径：59mm，室间隔厚度：9mm，左室后壁厚度：9mm，EF：27.87%（Biplane法）。左室壁节段性运动异常，左室收缩功能明显减低，左室内径增大，主动脉瓣硬化。
2、术后8周随访，无明显活动后胸闷症状。
心超结果：左室舒张期内径：70mm，左室收缩期内径：53mm，室间隔厚度：8mm，左室后壁厚度：7mm，EF：33.34%（Biplane法）。左室壁节段性运动异常，左室收缩功能明显减低，左室内径增大，主动脉瓣硬化。
3、术后10周随访，无明显活动后胸闷症状。
心超结果：左室舒张期内径：65mm，左室收缩期内径：52mm，室间隔厚度：8mm，左室后壁厚度：9mm，EF：43.77%（Biplane法）。左室壁节段性运动异常，左室收缩功能减低，左室内径增大，左室舒张延缓。
病例总结病例特点及应对策略：1、该病例为双支慢性闭塞病变，同时均为弥漫性长病变。根据患者临床表现及心电图特点，我们考虑RCA为此次发病的罪犯血管。根据ACC/AHA/SCAI学会STEMI患者PCI指南更新STEMI合并多支血管病变患者的PCI策略，对NIRA行直接PCI由Ⅲ改为Ⅱb；结合EuroPCR大会上公布的DANAMI-3PRIMULTI试验再次肯定了多支血管病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）进行完全血运重建优于部分血运重建，因此该患者我们选择完全血运重建；由于RCA有正向血流TIMI3级，而LAD为CTO病变，从安全角度出发，我们选择优先开通LAD，然后再血管重建RCA的PCI方案。2、该病变由于患者年龄较轻，危险因素少，胸痛症状不明显，而以晕厥为主要发病症状，心电图表现为Ⅲ度房室传导阻滞，因此初诊时必须考虑与重症心肌炎相区别，急诊CAG是金标准，必须马上执行，不可延迟，对明确诊断，制定后续治疗方案，改善患者预后有重大意义。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该病例属于急诊高危患者，血流动力学不稳定，存在多支病变，弥漫性长病变及CTO病变，术中共植入5枚药物支架，一旦术后发生支架内血栓将是致命性后果，因此需要更积极更强有力的抗血小板治疗。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）充分持久的抗血小板治疗是PCI手术成功的基础和保障，尤其是急诊PCI术；2）迅速直接起效，可逆性结合，负荷剂量小，是急诊PCI治疗理想抗血小板药物的条件，目前只有替格瑞洛符合；3）高危患者（左主干病变）首选，高血栓负荷患者（糖尿病患者，急诊患者）及高支架内血栓风险者（CTO病变，长病变，多支病变，分叉病变患者，支架内再狭窄患者，支架贴壁不良患者，氯吡格雷抵抗患者）首选；4）替格瑞洛在少部分患者引起呼吸困难症状，一般1周后可自行缓解；致命性出血发生率与氯吡格雷相比不增加，但不能与新型抗凝药物联用；5）应用替格瑞洛后发生窦性心动过缓，心室率50次／分或仅为Ⅰ度AVB，可继续观察应用，反之则停用。
病区抗血小板药物使用情况：1）应用数量：所有急诊患者及有适应证应用患者。2）应用人群：左主干患者，CTO患者，糖尿病多支病变患者，分叉病变患者，支架内再狭窄患者，波立维抵抗患者。3）结果分析：应用替格瑞洛后，支架内血栓发生率为零，致命性出血发生率并无增加。
医师介绍邵春来，医院心内科副主任医师。主要从事冠心病的介入治疗及临床研究；年8月至年8月作为Interventionfellow和访问学者在荷兰乌特勒支大学医学中心学习冠脉介入治疗，近年来在JINVASIVECARDIOL，CatheterizationandCardiovascularinterventions，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology等国际权威杂志发表8篇SCI文章。
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