心力衰竭作为各种器质性心脏病的终末阶段，发病率和病死率居高不下，是目前心血管内科治疗的难题，被称为“21世纪心血管医师的最大挑战”。即使在目前最佳的药物治疗下，慢性心力衰竭患者年病死率仍可达5％～10％，尤其是NYHA心功能分级Ⅳ级患者年死亡率高达50％。心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）作为一种新的非药物疗法，是近年来针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗。
10余年的多项临床研究表明，CRT治疗不仅能有效改善心力衰竭患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效降低患者的住院率和病死率。CRT治疗是慢性心力衰竭治疗史上的又一里程碑，完成了适应证的“三级跳”。CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但大量临床数据及超声心动图研究表明，部分患者对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化，这些患者被称为“无应答者”（non-responders）。目前研究认为CRT无应答的发生率在20％～30％。如何选择合适的人群植入CRT是目前心内科医师的一大难题，器械一旦植入，就要考虑到患者是否能够获得较好的预后。通过对文献的检索我们发现在过去的5年中有大约多篇文献是关于CRT后疗效分析的研究，这恰恰反映了这一问题的重要性。
一、CRT无应答的原因大量研究表明CRT无应答的常见原因与以下几种情况相关，即1.左室电极导线植入位置不佳，不能置入心侧静脉或心后侧静脉，而且太接近心尖部，没有放置在心底部或心中部。2.严重的左室扩大，例如LVEDD＞80mm。3.不可逆的二尖瓣环扩张和严重返流。4.QRS波时限＜ms及右束支传导阻滞。5.术前严重肺动脉高压及右心衰竭。6.术前肾功能不佳（血肌酐明显增高）。7.缺血性心肌病冠脉严重狭窄而没有获得血运重建，或伴有大面积室壁瘤。8.持续性房颤（心室率控制不佳），不能达到95％以上的双心室起搏。9.装置不适当的优化（AV/VV间期）以及术后不能持续的优化药物治疗。落
二、CRT无应答处理的策略首先术前要对患者进行全方位的评估，除了按指南评估患者的心功能和QRS波时限及形态外，还要评估患者的病因、心脏结构的改变、肾功能状况、肺动脉压力、右室功能有无受损、是否伴有其它合并症等，通过术前评估会筛选出一部分无应答的患者。对于术后避免和处理CRT无应答我们还要注意以下几点。
（一）缺血性心肌病的管理
既往研究已经表明缺血性心肌病是导致CRT治疗无应答的独立预测因素心肌缺血必然导致心室肌细胞发生病理学改变，心肌细胞的存活状态，直接影响到CRT术后患者急性血流动力学改善和远期逆转心室重构的效应。此外心肌缺血后心肌瘢痕的大小会直接影响CRT的应答。因此，除了术前对心肌存活状态及瘢痕组织的评估外。还应及时纠正心肌缺血状态，有效开通狭窄的血管。我们的临床观察表面缺血性心肌病开通血管后，其对CRT治疗的反应与非缺血性心肌病相似。因此，对缺血性心肌病心衰患者，虽然给予CRT治疗，但血管重建也是非常必要的。
（二）保证双心室起搏最大化
心衰的一个重要的病理学机制是心脏收缩不同步，而CRT的治疗关键就是纠正心脏的不同步状态，保证有效的双心室起搏是完成CRT的基础。通常引起CRT起搏比率降低的原因有：左室电极阈值过高或脱位及房颤伴快速心室率以及频发的室性心律失常均是导致双心室起搏夺获过低的因素。可通过以下方法进行处理：1.监测起搏导线参数，及时发现失夺获问题。若起搏阈值增高及时加大输出电压，若电极脱位，及时重新植入。2.房颤伴快心室率的管理：房颤伴较快的心室率，可使双心室的起搏降低，从而影响CRT的治疗效果。目前控制房颤快速心室率的方法有：CRT＋β受体阻断剂和/或洋地黄类的药物来控制心室率。CRT＋房室结消融术。CRT＋房颤射频消融术。CRT＋心房起搏超速抑制。无论怎样，保证双心室的起搏比例＞95％。3.频发室性早搏的管理：首先要找出导致室性早搏的诱因，如电解质紊乱，缺氧、严重感染及药物等，及时纠正诱因后，某些室性早搏会得到控制。对于无诱因的室性早搏可以通过β受体阻断剂或者抗心律失常药物（胺碘酮等）来控制，但禁用Ⅰ类抗心律失常药物。对于药物控制不好的室早，可通过起搏器内部的功能来提高双心室起搏的比例。如心室感知反应（VSR，仅限于美敦力的VVI起搏模式）、DDT模式、心房跟踪恢复功能（ATR）及房颤传导反应（CAFR）等，开启这些功能后，可使双心室起搏比例提高20％～30％。
（三）充分发挥起搏器的功能
目前起搏器具有多项的心衰预测和管理功能，临床医师必须充分利用。如心律失常的高频事件（记录患者每天发生房性及室性心律失常的数量及持续时间）、白天和夜间的平均心率、心率变异性和患者活动度等，这些数据对临床医师的治疗提供很大的帮助。
OptiVol肺部水肿监测功能是通过胸腔内阻抗的变化来间接地判定患者是否存在积液潴留。当液体在肺内积聚时，胸腔内阻抗下降，起搏器可发出报警声音，此时患者可能无心衰症状，若医师给予及时的干预后，患者可不发生症状性心衰或心衰加重。
AdaptivCRT是通过适应性单LV起搏或双室起搏来达到最佳的CRT疗效，研究证实AdaptivCRT是安全的，可减少44％的右室起搏，比传统CRT提高12％的应答率，降低21％的心衰住院率及减少死亡率，降低46％的房颤发生率。因为启用了单LV起搏，AdaptivCRT降低电池耗能，延长了电池的使用寿命。
（四）AV/VV间期优化
目前对术后是否优化AV/VV间期尚有不同的看法，多数专家认为对于心电图有典型的LBBB患者，左室电极位置理想，可用厂家设置的初始参数，不用进行AV/VV间期的优化。但术后患者出现CRT无应答时，必须进行AV/VV间期的优化。目前有多种优化方法供选择，包括超声指导下的AV间期优化、心电图优化AVD、QuickOpt?间期优化、心内膜加速感受器优化VV及AVOptimization-SmartDelay?等。
（五）术后无应答行左室双部位起搏
已有研究表明，当发生CRT无应答时，增加左室电极，通过左室双部位起搏可改善无应答状况（图1）。但二次的电极植入会增加植入难度及感染机会，目前圣犹达公司的Quartet?左室四极导线，电极头端到近端4共有4个极性，其总的距离为47mm。左、右室电极导线间共有10种向量组合，可以在一个起搏周期内发放两个左室起搏脉冲，从而提供左室双位点起搏（图2）。研究证明左室双位点起搏，能提供更协调一致的左室收缩。相较于左心室单点起搏而言，左心室多点起搏能够更好地改善患者的血流动力学状态，使CRT治疗的应答率提高10％～20％。
（六）术后心衰药物管理
最优化的药物治疗在改善心衰长期预后中起到不可忽视的作用。循证医学证据表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可明确改善心衰预后，CRT＋优化药物使患者能更好的改善心衰症状和预后。然而，在心衰症状和心功能指标明显改善时，可减少药物使用的种类及剂量。例如在接受CRT治疗的初始阶段，抗心衰药物可能会用大4～5种，随着心衰症状的好转，逐步减少药物种类，最后留有最基础的ACEI和β受体阻滞剂即可，不建议停用所有药物，以免病情反复。
三、小结总之，CRT疗效是多因素决定的，我们既要做到术前对患者认真评估、术中选择理想的电极导线位置和多功能起搏器，还要做到术后对患者仔细管理，及时纠正可控原因，使患者治疗获益最大化。
医师简介
王冬医院
主任医师、教授、博士生导师
河北省石家庄医院心血管内科主任，中国生物医学工程学会心律分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主委，中国医师协会心律学专业委员会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员委员，中华医学会心血管病学分会心衰组委员，中华医学会起搏电生理分会女医师联盟副主席，河北省医学会心电生理与起搏分会侯任主任委员，河北省医学会心血管病学分会副主任委员，《中华心律失常杂志》编委，《中华老年多器官疾病杂志》编委，《中国心脏起搏与电生理杂志》编委，《中国询证心血管医学杂志》常委，《解放军医药杂志》编委，《临床荟萃杂志》编委，《解放军医学杂志》编委。发表学术论文80余篇，主编专著2部，参编出版专著16部。获军队及省级科技进步和医疗成果一、二、三等奖20项，主持省级重点课题及自然科学基金课题3项，中国人民解放军“十一五”课题及面上项目2项，参与完成国家、军队及省科研课题10余项。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年05月刊转载须经授权并请注明出处。
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