高血压合并心律失常的血压控制——标本兼治
65岁的王大妈患有高血压已经多年了，早些年没有引起重视，最近两年知道了一些高血压的害处后，一直吃利尿剂把血压控制在正常范围。可是近半年来她总感觉心慌，还有停跳的感觉，自己测血压每次都在/80mmHg左右，也就没在意。大年三十这天，王大妈正在为全家人张罗年夜饭，忽然觉得心慌、胸闷，头晕眼花，躺下休息了十几分钟也不见好，家人赶紧叫来医院。医生经过认真询问和体检，发现血压/80mmHg，血钾3.2mmol/L，做了心电图检查结果是快速房颤。经过一番治疗，等王大妈症状缓解回家已经是凌晨2点了，年夜饭也没吃成。医生说王大妈这次犯病主要是高血压引发的心律失常。可为什么王大妈近两年血压一直控制很好，还会引起心律失常？
临床上高血压患者并发心律失常的发生率高达5％～15％，高于同年龄的正常血压者。心律失常类型多样，其中以室性心律失常为多见，严重者可发生心源性猝死。血压快速升高可诱发心律失常，而降低血压又可减少或消除室性心律失常。高血压导致心律失常的原因是多方面的，影响其严重程度的因素主要有高血压持续时间、收缩压与舒张压水平、年龄、心肌肥厚的程度和类型、左心室舒张末容量、血钾水平和心力衰竭等。高血压心律失常白天较晚上多，尤其上午6-12点钟最多。在高血压早期或轻度高血压，交感神经系统活性增强、儿茶酚胺水平增高或β受体功能增强均能引起心律失常，但此时的心律失常多为功能性的。如果此时不及时进行降压等相关治疗，长期的高血压会导致心肌组织的纤维化、左心室肥厚及左心房扩大，使心肌处于缺血、缺氧状态，心肌收缩、舒张功能下降，从而诱发心律失常，主要包括房性心律失常、室性心律失常和传导阻滞。王大妈早期对高血压并未引起足够重视，近两年才口服药物治疗，长期的高血压已经对心脏产生损害。另外，不适当的药物治疗也会引发心律失常。王大妈长期使用利尿剂治疗高血压，导致细胞内各种离子成分发生异常，使心肌细胞稳定性失调而诱发心律失常。
高血压合并心律失常会给患者带来更多的不利，快速心室率的房性心律失常可使心功能迅速减退，导致心力衰竭发生。严重室性心律失常可导致心绞痛、短暂性脑缺血发作或脑卒死。因此，伴心律失常的高血压患者应及早诊断与治疗并发心律失常。那么，究竟高血压合并心律失常该如何治疗？其实，治疗的主要目的还是尽量降低血压，最大程度的避免或逆转其对心脏的损害，降低长期心血管发病和死亡的总危险。当心律失常频繁发作，症状明显，影响日常工作与生活时，可应用抗心律失常药物予以控制，与其他病因引起的心律失常处理无明显区别。
降压治疗的收益主要来自降压本身，因此高血压患者首先是降压达标。普通的高血压患者应将血压严格控制在/90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病和高危/极高危以及脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿等患者的血压则应降至/80mmHg以下。治疗措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。老年人、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗，将血压控制在mmHg甚至mmHg以下通常很困难，因此对这些患者进行强化降压治疗很重要。高血压合并心律失常时的通常已经发生心血管系统的损害，治疗目的不仅仅要将血压降到理想的水平，更要注意对靶器官的保护作用，如逆转左室重构。
大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平，5类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂）均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体拮抗剂可有效地控制夜间过高的血压水平，恢复血压昼夜节律，改善大动脉顺应性和保护缺血心肌，因此，血管紧张素转换酶抑制剂对高血压左室肥厚心律失常者有益，也可以降低高血压患者心房颤动的发生率。钙拮抗剂可在降低血压的同时能逆转左室肥厚，改善左心室舒张顺应性和心肌缺血，故在高血压左室肥厚并发心律失常时，也应优选钙拮抗剂，与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用效果更佳。β肾上腺受体阻滞剂能够抑制交感神经系统活性，降低儿茶酚胺水平，降低β受体敏感性，在一定程度上能够减少高血压患者心律失常的发生。另外，为了增加依从性，最好使用一天一次给药且有持续24小时作用的药物。作为固定剂量的复方制剂由于使用方便，也有利于提高治疗依从性。对于没有并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者或合并心律失常的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。
因此，高血压合并心律失常时的降压治疗要标本兼治，不仅仅要将血压控制在理想范围，还要避免或逆转发生左室重构，保持神经内分泌系统以及水电解质平衡。
