与普通人群相比，自发性（非创伤性）颅内出血幸存者发生缺血性卒中和心肌梗死的风险更高，并且他们发生主要血管事件的风险也更高（总体每年约8%）。心房颤动见于14-42%任何类型的颅内出血患者，其主要血管事件的风险是前者的两倍之多。目前世界各地的指南对于颅内出血后的心房颤动患者使用口服抗凝剂治疗均无法做出强有力的推荐，尽管他们倾向于使用直接口服抗凝药物（DOAC）而非维生素K拮抗剂，并且避免使用抗血小板药物。口服抗凝药物可将心房颤动患者的全身栓塞风险降低三分之二，但其对既往自发性颅内出血的获益尚不确定。
启动或终止抗凝药物随机试验（SoSTART）是一项在英国67家医院开展的前瞻性、随机性、开放性、盲法评估、平行对照组别设计、先导性试验。开展针对合并心房颤动的自发性颅内出血幸存者的启动或终止抗凝药物随机试验（SoSTART）以明确在可接受时间尺度内进行确定随机试验的可行性以及口服抗凝药物治疗后症状性自发性颅内出血的复发风险是否足够低（非劣效性），从而通过随机试验证明。
受试者纳入标准：症状性自发性颅内出血后存活至少24小时、并发心房颤动、CHA2DS2-VASc评分至少2分的成年人（年龄≥18岁）。基于网络的计算机随机化结合最小化算法1:1分配参与者，启动或避免长期（≥1年）完全治疗剂量并开放标签的口服抗凝药物治疗。启动口服抗凝治疗组的参与者接受直接口服抗凝药物或维生素K拮抗剂治疗，避免口服抗凝药物治疗组受试者接受标准临床实践（抗血小板药物或抗血栓药物治疗）。试验主要终点为复发症状性自发性颅内出血，由不知晓治疗分组的个体评定。所有研究终点的确定在随机分组后至少1年内，并在所有随机分配参与者的意向治疗人群中进行评估，使用Cox比例风险回归校正最小协变量。基于12%的非劣效差（或校正风险比[HR]为3.2）计划样本量为名参与者（单侧p=0.，效力90%，考虑到依从性的问题）。
年6月29日至年2月27日，试验于61家中心纳入名参与者，其中例是在颅内出血发作后中位天（IQR49-）随机分配的。例受试者被分配到启动口服抗凝治疗组，例受试者为避免口服抗凝治疗组。受试者的随访中位数为1.2年（IQR0.97–1.95；完成率97.2%）。启动口服抗凝药物治疗组并未非劣于避免口服抗凝治疗组：8/（8%）vs4/（4%）复发颅内出血（校正HR2.42[95%CI0·72–8·09]；p=0.）。启动口服抗凝药物治疗组严重不良事件17例（17%），避免口服抗凝治疗组15例（15%）。启动口服抗凝药物治疗组22例患者和避免口服抗凝治疗组11例患者在试验进行期间死亡。
对于颅内出血后心房颤动的患者，尽管启动口服抗凝药物治疗颅内出血的复发率低于预期，但其是否非劣于避免口服抗凝治疗尚不明确。鉴于对三个复合次要结局的分析证据不足，口服抗凝药物可能在预防症状性主要血管事件方面具有优势，但仍应在充分有力的随机试验中进行进一步研究。
图1：试验概述
图2：随访期间发生的所有主要和次要终点事件的首次发生频率
图3：首次复发症状性自发性颅内出血的Kaplan-Meier图
根据治疗组别分配，风险人数为每3个月开始随访时的幸存者。上图展示了24个月的复发数据（Cox比例风险模型在所有可用的随访中应用）。累积事件指随访中发生首次事件的参与者。通过Kaplan-Meier分析估计12个月和24个月的事件发生率。启动口服抗凝药物治疗组12个月的累积事件发生率为6.3%（95%CI2.9–13.6），避免口服抗凝药物治疗组为1.0%（0.1–6.9）；24个月累积事件发生率为10.7%（5.1-21.4）和8.1%（3.0-20.9）。
图4：首次发生任何症状性主要血管事件（A），任何卒中（B），任何卒中或血管性死亡的Kaplan-Meier图
根据治疗组别分配，风险人数为每年年初随访的幸存者。上图展示了24个月的复发数据（Cox比例风险模型在所有可用的随访中应用）。累积事件指随访中发生首次事件的参与者。通过Kaplan-Meier分析估计12个月和24个月的事件发生率。（A）启动口服抗凝药物治疗组12个月的任何症状性主要血管事件的累积发生率为7.3%（95%CI3.6–14.8），避免口服抗凝药物治疗组为16.5%（10.5–25.6），24个月累积事件发生率为16.9%（9.0–30.6）和35.5%（24.2–50.0）。（B）任何卒中12个月的累积事件发生率为7.3%（3.6–14.8）和14.6%（8.9–23.4），24个月的累积事件发生率为13.6%（7.2–25.1）和33·5%（22.4–48.1）。（C）任何卒中12个月的累积事件发生率为7.3%（3.6–14.8）和15.5%（9.6-24.4），24个月的累积事件发生率为16.9%（9.0-30.6）和34.2%（23.1-48.7）。
参考文献：
LancetNeurol,PublishedOnline,September3,,
