双心室起搏是目前具有许多循证医学证据的心脏再同步治疗（CRT）[1]，其通过双或多部位心室起搏融合达到相对再同步，但仅在典型左束支传导阻滞（LBBB），QRS时限ms的患者中能获得肯定的疗效[2,3]，且不到70%患者冠状静脉窦（CS）导线能植入到最佳的部位，同时存在其他较高的并发症[4,5]。希氏束起搏纠正LBBB，能实现真正的生理性再同步起搏[6,7]，虽然植入设备及方法有所改进[8,9]，手术成功率有了较大提升，但存在以下不足：高阈值、低感知、固定困难等[6,10]。我中心在年报道了经静脉、穿间隔、左心室内膜下的左束支起搏（LBBP）技术[11]，在保证左心室同步基础上，稳定且低的起搏阈值及良好的心室感知。与希氏束起搏相比，跨越传导束阻滞部位的LBBP在房室传导阻滞及LBBB患者中更具优势。本文对LBBP在LBBB患者同步治疗的远期疗效与安全性进行研究。
资料和方法1.研究对象入选年4月至年8月在温州医院心内科植入LBBP2年以上的LBBB患者。入选标准：①心电图符合LBBB特征；②患者具有CRT或心室起搏适应证；③尝试CS导线植入失败和/或希氏束起搏纠正阈值3.0V/0.5ms；④18岁以上，未受孕，预期寿命1年。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署知情同意书。
2.植入方法[12]术前评估间隔厚度，是否存在瘢痕，心脏大小及三尖瓣反流情况。常规采用左侧腋静脉入路，预先植入心室起搏导线，作为右束支损伤导致三度停搏的安全备份起搏。选用主动固定导线（，美国美敦力公司）经C（首选）外鞘（美国美敦力公司）送至特定位置。本组先进行希氏束标测：①判断LBBB是否可被希氏束起搏纠正及测试LBBB纠正阈值；②确定希氏束位置，有助于LBBP初始右心室面的定位。
左束支导线植入流程：在右前斜位，将远端希氏束部位与心尖连线方向的1.0~1.5cm处的右心室面作为初始部位，如果起搏时V1导联呈W形，提示更高的成功率。左前斜位有助于判断导线方向及深度。逆时针旋转鞘，鞘方向垂直于间隔，同时具备足够的支撑力，快速旋转导线，1次3~4圈（单手或双手），可以重复上述操作直至目标深度及夺获传导束。在拧入过程中，判断深度可通过观察：①观察W形底部的顿挫R波逐渐向后向上移动；②监测阻抗变化；③导线折点征或鞘内打造影剂；④必要时术中可行超声判断深度。在达到间隔约6~8mm或V1导联记录到终末R波时，减缓导线拧入速度，以免穿孔。左束支夺获的判断标准如下[12]（图1）：①起搏形态为右束支传导阻滞（RBBB）形态，起始陡峭；②记录左束支电位：LBBB患者可在RBBB形态左束支来源的早搏，逸搏或LBBB被希氏束起搏纠正下观察到电位；③观察到选择性LBBP；④随着电压增高，脉冲至达峰时间骤然缩短，且输出继续增高时，达峰时间保持不变；⑤起搏纠正阻滞，恢复前传电位顺序，证实直接传导束夺获（临床上非常规使用）。
注：His=希氏束；LBB=左束支
图1左束支起搏心电学及影像学特征[1A：自身窦性心律下心电图；1B：导线在间隔，通过增高电压，脉冲至达峰时间骤然变短（89ms至70ms），提示左束支夺获；1C：导线在深部间隔、左心室内膜面下，选择性（左）与非选择（右）左束支起搏可被记录到（达峰时间保持70ms不变）；1D：希氏束起搏纠正完全性左束支阻滞时，左束支电位上可见电位；1E、1F：术中造影图及术后超声心动图提示左束支导线位置]3.患者资料收集收集基线及术中、术后急性期、6个月及每年随访的起搏参数，包括单极阈值，单极阻抗，双极感知等。同样收集超声心动图、X线胸片、脑钠肽（BNP），心功能等。术后记录患者感染、血栓、脑卒中、导线脱位、穿孔、起搏器更换及心力衰竭再住院，死亡等事件。
4.统计学处理符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组内前后使用配对t检验比较，组间采用独立样本t检验。不符合正态分布者使用非参数检验，计数资料以频数及百分比表示，使用卡方检验或Fisher精确检验。均为双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。上述统计用SPSS22.0统计软件。结果1.临床治疗共有11例入选，平均年龄（71.0±12.4）岁，年龄范围41~91岁，其中男4例（36.4%）。6例非缺血性心肌病，1例缺血性心肌病，心房颤动5例，高度房室传导阻滞4例。平均左心室射血分数（LVEF）为45.5%±16.4%，其中50%为7例。所有患者均尝试过希氏束起搏，9例LBBB纠正阈值高于3V/0.5ms，2例LBBB无法纠正。
2．起搏电生理特征及参数随访表1总结了11例患者LBBP的特征。所有患者单极起搏QRS波均为RBBB形态，其中6例有选择性LBBP，选择性起搏QRS时限为（.7±11.7）ms。左束支夺获后，低、高输出下脉冲至达峰时间保持不变[（80.9±4.2）mm对（80.3±4.4）ms，P=0.]。导线植入即刻，头端阻抗为（.4±.6）Ω。QRS时限从自身的（.6±15.7）ms降至LBBP工作电压下的（.1±17.1）ms，其中3例可通过调整房室间期，使LBBP与自身右心室激动融合，得到正常的QRS时限（96.0±8.3）ms。急性期，单极夺获左束支阈值为（0.65±0.21）V/0.5ms，双极感知为（8.3±1.7）mV，在随访半年、1年及2年时，阈值及感知均保持稳定（图2）。随访过程中，未见导线脱位、穿孔、失夺获等，阈值增高幅度≤0.5V/0.5ms。
图例患者术后急性期及随访期的左束支夺获单极阈值（2A）与双极感知（2B）3．临床预后随访患者术后平均随访（32.5±12.1）个月。图3所见，总人群中，患者的平均LVEF从基线的45.5%±17.2%提升到术后末次随访的65.3%±8.2%，左心室收缩末期容积（LVESV）从（95.1±68.1）ml缩小至（35.0±12.0）ml，心胸比从0.64±0.06减小到0.57±0.06（P0.05）。在LVEF50%的人群中，患者平均LVEF从基线的34.0%±8.2%提升到术后末次随访的63.4%±9.8%，LVESV从（.6±65.3）ml缩小至（37.2±13.9）ml，心胸比从0.66±0.03减小到0.57±0.05，BNP从（±）pg/ml改善至（±）pg/ml，心功能（3.3±0.7）级改善至（1.3±0.5）级（P0.05）。而在LVEF≤40%的6例中，5例存在超反应，末次随访LVEF恢复到正常水平（50%）。在急性期及随访过程中，未见脑卒中、囊袋感染，无心力衰竭再住院及死亡事件。
图例患者基线及术后随访心功能变化（3A：左心室收缩末期容积；3B：左心室射血分数；3C：脑钠肽；3D：心胸比。实心六边形为总人群，空心六边形为左心室射血分数50%的人群）
讨论目前发表关于LBBP的研究时间均较短，且无单一病因。本文入选了LBBB，植入LBBP2年以上的患者，平均随访时间（32.5±12.1）个月。患者的起搏参数（阈值，感知）良好且稳定，超声心动图指标、心脏大小、心功能均得以明显改善。
经过数十年的发展，希氏束起搏实现了从最初动物模型上的电生理起搏研究[13,14]，到人体永久性起搏的植入[15,16]，再到LBBB患者同步治疗的应用[7,17]。国内外学者已证实希氏束起搏用于双心室无反应或CS导线植入失败的LBBB患者的可行性与有效性[17,18,19]。黄伟剑等将希氏束起搏应用于典型的LBBB患者，纠正率高达97.3%（72/74），植入永久性希氏束起搏患者经过3年随访，LVEF值由基线的32.4%±8.9%改善至55.9%±10.7%[6]。但上述人群中的24.3%（18/74）患者因高纠正阈值及固定问题而未行永久性希氏束起搏植入。Upadhyay等[20]证实64%（46/72）的LBBB患者阻滞位置在希氏束内或左束支近端，36%的患者阻滞病变在左束支远端，这也解释了希氏束起搏参数不理想的原因。
我中心在年报道过病变的LBBP，以0.5V/0.5ms的输出纠正了希氏束起搏无法纠正的LBBB，在随访中，起搏参数及预后良好[11]。不同于希氏束的细小结构，左束支为左心内膜下宽大网状互通的传导系统[21]，在解剖上更容易被定位。同时，左束支周边有着丰富的心肌组织，感知更佳，更具操作性。我中心观察了LBBP用于LBBB患者的半年随访结果，左束支植入成功率高（97.9%，92/94），急性期阈值及感知为（0.54±0.21）V/0.5ms，（11.4±5.2）mV，半年随访参数稳定，分别为（0.65±0.22）V/0.5ms及（12.0±6.2）mV。在LVEF≤40%人群中，LVEF由30.1%±5.7%提升到50.1%±9.0%。上述结果提示LBBP对LBBB患者的短期可行性与安全性，及在心功能改善、重构逆转上有较好的疗效。
本研究入组了植入LBBP2年以上的LBBB患者，并探讨其远期的疗效与安全性。在符合Strauss标准的LBBB人群中，LBBP近乎%的成功，急性阈值为（0.65±0.21）V/0.5ms，远期阈值为（0.70±0.17）V/0.5ms；而希氏束起搏在剔除高阈值患者后，其植入率仅76%，纠正阈值仍高达（1.89±1.12）V[6]。与希氏束相比，跨越病变的LBBP阈值更低且稳定。同时LBBP双极感知为（8.3±1.7）mV，也明显优于希氏束起搏[6]。同时超声随访结果显示LBBP大幅改善患者的LVEF及LVESV，特别在LVEF≤40%的6例中，5例存在超反应，末次随访LVEF恢复到正常水平（50%），这与前期的希氏束起搏疗效相似[6]。在急性期及随访过程中，未见心力衰竭再住院、死亡及导线脱位，穿孔等不良事件，提示左束支导线远期的安全性。
LBBP时QRS波为右束支传导阻滞（RBBB）形态，但时限仍远低于自身[（.1±17.1）ms对（.6±15.7）ms，P0.]，明显优于文献报道的双心室起搏QRS时限[22]。本文3例患者通过LBBP与自身传导的右心室激动融合，使LBBPQRS时限（.7±7.4）ms降至融合的QRS时限（96.0±8.3）ms，但两者左心室激动时间相同。在先前报道的个案中，我们发现1例右心室起搏致使自身QRS波为RBBB形态的患者发展为心肌病，在升级为LBBP后，患者的心功能明显得以改善[23]。本文6例患者在选择性LBBP时，平均QRS时限为（.7±11.7）ms，最宽为ms，故不能将起搏QRS时限作为左束支夺获与否的判断标准。
目前LBBP的定义与特征还未取得共识。最近黄伟剑及其团队详细描述了LBBP的电学特征，并提出了LBBP的具体定义及标准的操作流程[12,24]。LBBP的核心是起搏直接夺获左束支，达到左心室激动的同步性，因左心室激动早于右心室，故出现RBBB形态。此起搏形态受到多种因素的影响，如起搏部位，远端是否阻滞，阳极环是否夺获，选择性起搏与否等。在LBBB患者中，在窦性心律下由于左束支电位与心室激动重叠，往往不能清晰地记录到左束支电位。当来自于左束支的早搏、逸搏，或希氏束起搏纠正LBBB恢复正常的传导顺序时，左束支电位常可被记录[24]。脉冲至达峰时间是判断左束支夺获与否的一个重要指标。激动经传导束传递的速度远快于心肌，故当传导束夺获时获得最短的达峰时间，具体表现为脉冲到达峰时间的骤变缩短（一般10ms），并且继续增高输出，脉冲至达峰将保持不变[23]。上述现象与选择性LBBP是判断左束支夺获的特异性指标[23]。
Mafi-Rad等[25]报道相比右心室心尖部或间隔部起搏，左心室间隔面起搏QRS时限更窄，急性血流动力学效果更佳。区别于此左心室间隔起搏，LBBP导线需更深接近左心室内膜面下的左束支网状传导系统，往往可记录到传导束电位以及传导束夺获的起搏特征。但LBBP往往同时伴有深部间隔的起搏（非选择性LBBP），如在术后传导束阈值增高，也可使用深部间隔进行起搏，但效果仍需进一步证实。
跨过病变的LBBP能纠正LBBB，实现左心室再同步，其阈值低且稳定，感知良好，显著改善患者心功能，可作为希氏束起搏的一种补充。希氏-浦肯野系统起搏也有望成为双心室起搏的替代。但本研究样本量较小，且无对照，故需进一步的大样本前瞻性随机对照研究。相信随着相应传送鞘管、植入导线的改进及标准操作技术的推广，LBBP会有更高的成功率与更加安全。
中英文摘要、参考文献略
中华心律失常学杂志官方
