『华人围产医学群』讨论实录
————-7-27—————
张惠欣
医院产科
各位老师你们好，一孕妇妊娠38周，突然发现胎心次/分。我想给她服用地高辛片，哪位能告诉我具体用法？
15:10
林文欣
大连医院产科
胎心为什么会快？
15:15
张惠欣
医院产科
孕妇没有任何合并症，胎儿超声也没有发现任何异常，考虑是胎儿心律失常。
15:16
林文欣
大连医院产科
胎心监护图怎样？
15:17
张惠欣
医院产科
这是目前胎心快的胎心监护图。
点击图片，可直接查阅大图
15:17
杨燕
医院妇产科
胎儿三大血流指标怎么样？
15:17
张惠欣
医院产科
胎儿血流也都正常。
15:18
林文欣
大连医院产科
胎心正常时候的胎心监护图是怎样的？
15:22
张惠欣
医院产科
这是6天前的正常胎心监护图。
点击图片，可直接查阅大图
15:23
林文欣
大连医院产科
胎动正常吗？
15:23
张惠欣
医院产科
B超胎儿生物物理评分没有异常，这是今天上午的超声结果。
点击图片，可直接查阅大图
15:24
蔡贞玉
中医院产科
张惠欣胎儿心律失常且?胎心基线变异不好，已妊娠38周，需要终止妊娠。15:24
张惠欣
医院产科
胎心这么快，胎心基线也是一样的要求吗？郑老师、蔡主任您帮我们看看
郑勤田蔡贞玉15:26
林文欣
大连医院产科
张惠欣?是的，建议剖宫产。15:31
蔡贞玉
中医院产科
张惠欣?胎心基线变异的标准不应该随胎心快慢而改变吧。15:32
张惠欣
医院产科
那我去剖宫产吧。
15:33
郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
大家都同意这至少是II类胎监，已妊娠38周，终止妊娠是最好的选择。
15:40
张惠欣
医院产科
谢谢大家！我马上去剖，然后向大家汇报。
郑勤田蔡贞玉林文欣15:43
张惠欣
医院产科
胎儿已娩出，外观、哭声都没有发现异常，心率还是多次/分。
16:31
乔晓林
北京市朝阳区妇幼保健院产科
张惠欣术中发现导致胎儿窘迫的因素吗？16:31
张惠欣
医院产科
胎儿出生后没有听到心脏杂音，羊水清亮，哭声响亮，肤色红润，不像是胎儿窘迫。
16:32
高云飞
南方医院产科
是心律失常
16:32
乔晓林
北京市朝阳区妇幼保健院产科
张惠欣心律失常，交给儿科吧。16:32
张惠欣
医院产科
马上找儿科会诊，后续继续报道。
16:32
蔡贞玉
中医院产科
高云飞?单纯胎儿心律失常，胎心基线变异会有缺失吗？16:40
张惠欣
医院产科
新生儿心电图提示：心房扑动，新生儿已转儿科了。
点击图片，可直接查阅大图
17:44
高云飞
南方医院产科
蔡贞玉蔡老师，我理解是当这么快的心率时，难以产生变异(变异需要波动的空间)。我也没有经验，只是帮助uptodate翻译这篇胎儿心律失常的稿件后了解一些。但是，就这个患者而言，已到足月，胎儿肺成熟，终止妊娠是合理并提倡的。17:54
潘伟
贵州省妇幼保健院产科
高云飞?高老师，胎心基线变异我理解为心脏的代偿能力，理论上不应该随胎心率的快慢变化，不知道对不对？17:59
张惠欣
医院产科
剖宫产也是对的，我和家属沟通了，家属理解。之前也见过3例这样胎心率快的，做了剖宫产就好了。后来看资料，也见过大家讨论，说用地高辛。不过安全第一。谢谢大家！
18:02
林文欣
大连医院产科
我觉得变异消失无法用胎儿睡眠来解释，因为安静睡眠状态下心率不应该那么快。
18:04
潘伟
贵州省妇幼保健院产科
剖宫产的指征应该是有的。胎儿心律失常，长期保持这么高心率会不会心衰也不好说。
18:05
蔡贞玉
中医院产科
ACOG胎心监护及处理指南指出：胎儿快速性心律失常（胎心率常大于次/分）伴有微小变异、变异缺失和（或）反复性减速，不能排除胎儿缺氧或酸血症的可能。该病例选择剖宫产术是对的。
18:10
张惠欣
医院产科
儿科在想做电复律呢。
18:25
蔡贞玉
中医院产科
张惠欣?据报道，艾司洛尔静脉微泵输入效果好。新生儿出生时查没查脐血血气？19:48
蔡贞玉
中医院产科
胎儿心律失常的产前诊断与治疗进展（←点击标题，即可查阅相关全文）
20:16
张惠欣
医院产科
脐血血气查了，正常，PH7.36。
22:21
蔡贞玉
中医院产科
张惠欣?新生儿现在怎么样？转复为窦性心律了？23:12
————-7-28—————
胡灵群
美国西北大学芬医院麻醉科
熊丁丁对这个病例有没有什么建议？02:17
熊丁丁
美医院儿科
胡灵群?新生儿房扑转为窦性心律后罕见复发，无需用药。做ECHO(超声心动图)检查心脏结构与功能，如果正常，门诊随访6-12月。02:22
张惠欣
医院产科
各位老师，新生儿用了西地兰，心律恢复正常，还在监护中，看还会不会反复。
05:33
杨燕
医院妇产科
学习了，很有意思的病历。这位孕妇既往的胎心、胎心监护都没什么特殊，为什么在妊娠38周突然出现这种情况？有没有一些特殊的病情或诱因？当时是门诊产检发现的吗？还是有什么情况住院以后发现的？孕妇本身有没有什么异常情况？
07:45
杨燕
医院妇产科
另外我查了下，关于胎儿心律失常的介绍很少，更多的是蔡老师给出的那份资料。想问问老师们，还有关于胎儿心律失常的成因、判断或相关的更多一点的资料吗？如果碰到这样的病人，估计我们也会当作胎儿窘迫做剖宫产，关键是剖宫产之后有可能会忽略新生儿心脏方面的检查，漏了让儿科评估的可能，导致房扑可能没及时处理。想想还是有点后怕。
07:45
张惠欣
医院产科
妊娠38周之前的胎心监测正常，当日上午例行产前检查时发现胎心次以上/分收住院（前面有图）。术后新生儿心电图提示心房扑动，转儿科治疗。母亲没有任何不适和并发症及合并症。
08:47
张惠欣
医院产科
非常感谢大家的意见和讨论。之所以选择剖宫产，也不全是因为考虑胎儿窘迫，综合考虑，心率次/分，4个小时没有好转，胎心监护基线变异小。家属和医生都有担心，沟通后决定剖宫产。
08:50
熊丁丁
美医院儿科
关于胎儿及新生儿房扑的处理：
A胎儿阵发性房扑：
如果胎儿心脏结构和功能正常，可以密切观察。
持续性房扑(房扑时间大于50%胎心扫描时间)：
胎儿心脏功能正常：首选地高辛(Digoxin)；如转律不成功，则用地高辛+索他乐尔(Sotalol);如仍无效，则可用地高辛+氟卡胺(Flecainide)。
胎儿心功能减退或/和胎儿水肿(FetalHydrops):首选地高辛+索他乐尔;如无效，则用地高辛+氟卡胺。
08:58
熊丁丁
美医院儿科
B新生儿持续房扑：
首选电复律，一般罕见复发，无需药物维持；如复发，可重复电复律+索他洛尔或氟卡胺或胺碘达隆(amiodarone)。
08:58
潘伟
贵州省妇幼保健院产科
熊丁丁?熊老师，请问胎儿怎么给药？09:00
张惠欣
医院产科
昨天给孕妇口服了0.5mg地高辛，可能时间短，胎心没见有好转，就急着剖了。
熊丁丁09:02
熊丁丁
美医院儿科
胎儿阵发性房扑，如果房扑时间短于50%的胎心扫描时间，心功能正常，无需处理。胎儿和新生儿对房扑耐受性较好，只要结构和功能正常，无需终止妊娠。
09:03
张惠欣
医院产科
心房扑动不会影响心功能？
熊丁丁09:05
熊丁丁
美医院儿科
潘伟?一般母亲口服给药，先给负荷剂量，使地高辛浓度达到1.5-2.0ng/dL09:06
熊丁丁
美医院儿科
也有经脐带和宫腔给药的，很少用。
张惠欣09:07
熊丁丁
美医院儿科
张惠欣?房扑时间长了会引起心动过速性心肌病与心功能不全(Tachycardia-inducedcardiomyopathyandcardiacdysfunction）09:10
熊丁丁
美医院儿科
然而，正常胎儿心脏可耐受较长时间的房扑，而房扑又可能随时自行终止，所以，密切观察，不要太紧张。
09:13
高坚蓉
医院产科
请问各位专家，这样的胎儿预后如何？应该怎样咨询？
点击图片，可直接查阅大图
09:47
熊丁丁
美医院儿科
胎儿III度房室传导阻滞有两种情况：
胎心结构正常，多与孕母自身免疫性疾病有关；
与结构性心脏病有关：如内脏异位(Heterotaxy)、房室间隔缺损(atrioventricularseptaldefect，AVSD)、左型大动脉错位(levotranspositionofthegreatartery，L-TGA)等。
09:48
张惠欣
医院产科
才妊娠22周多，如果没有其他问题可以等到足月分娩吗？不用宫内治疗吧？谢谢熊老师！
熊丁丁09:51
熊丁丁
美医院儿科
前者的预后远比后者好！如果心脏结构和功能正常，无心包积液或胎儿水肿(FatalHydrops)，心室率大于60次/分，预后良好，但产后2/3的婴儿要安装起博器。
09:52
张惠欣
医院产科
宫内干预有办法吗？
熊丁丁09:52
高坚蓉
医院产科
熊丁丁?母亲没有任何病史，这样的孩子预后如何？胎儿心脏结构正常，已经随访一月余，无改善。09:52
乔晓林
北京市朝阳区妇幼保健院产科
给孕妇查一下自身免疫抗体。
09:54
熊丁丁
美医院儿科
张惠欣需除外结构性心脏病；
检查母亲与SLE相关自身抗体；
如果抗体阳性而胎儿III度房室传导阻滞短于3周，可考虑激素治疗6周，若无效，停药；若有效，用至分娩；
可试用拟交感药物(Sympathomimetics,如Terbutaline),可提高心室率5-10次/分。
09:58
张惠欣
医院产科
知道了，谢谢您！
熊丁丁10:01
熊丁丁
美医院儿科
高坚蓉如果心脏结构正常，心室率能维持80次/分左右，预后应该是较好的。另外，除查孕妇自身抗体外，检查有无长QT间期综合征(LongQTsyndrome)。10:02
张惠欣
医院产科
非常感谢这个群，有这样好的专科老师，有这么多国内外专家，比查资料、自己阅读文献又好又快！心里很快就有了底气。非常谢谢胡老师和群主！感谢大家！
胡灵群?蔡贞玉?林文欣10:04
熊丁丁
美医院儿科
高坚蓉特布他林(?Terbutaline)有可能提高心室率5-10次/分，如果心室率太低可试用。胎儿Ⅲ度房室传导阻滞一般是不可逆的。10:09
高坚蓉
医院产科
熊丁丁孕妇的免疫系统无异常，考虑到病情不可逆，家属有终止妊娠的意愿。关键是作为医生很纠结。10:14
熊丁丁
美医院儿科
高坚蓉?从纯医学上讲是没有理由终止妊娠，心脏结构功能正常，心室率有78次/分，胎儿心脏应该有足够的心输出量供胎儿正常发育至足月分娩。出生后有可能要安装起搏器(Pacemaker)。在美国是肯定不会放弃的，不过，国情不同。10:23
高坚蓉
医院产科
熊丁丁?谢谢您的建议！10:49
韦红卫
广西省妇幼保健院产科
关于妊娠20多周胎儿心脏Ⅲ度房室传导阻滞的这个病例，个人的建议是：首先进行胎儿心脏B超检查，排除胎儿心脏结构异常所致的房室传导阻滞。
19:31
韦红卫
广西省妇幼保健院产科
正如熊老师所说的，如果排除了心脏结构异常，导致房室传导阻滞最常见的原因是母亲自身免疫性疾病所致，包括干燥综合症、系统性红斑狼疮等，建议检测抗-SSA,SSB等抗体。如果是自身免疫性抗体阳性所致的胎儿房室传导阻滞是不可逆的，目前没有宫内干预的办法。如果心室率低于60bpm，易发生胎儿水肿甚至死胎。如果明确是自身免疫性疾病，下一胎可以在孕早期开始给母亲使用糖皮质激素预防胎儿房室传导阻滞的发生。
19:31
熊丁丁
美医院儿科
韦红卫?介绍一下美国的做法：母亲抗-Ro/SSA或抗La/SSB阳性者，胎儿发生完全性房室传导阻滞的机会是2-3%，但一旦有胎儿发生房室传导阻滞，接下来妊娠的下一个胎儿的房室传导阻滞发生率将上升到20-25%。20:54
熊丁丁
美医院儿科
我们通常的做法是：1.对于所有抗体阳性的孕妇从孕16周开始用胎儿心脏彩超监测胎儿的机械性PR(房室）间期，每1-2周测一次至妊娠27周，妊娠28-34周内每2-4周测一?，产后做心脏彩超+心电图。2.如果发现胎儿有I度或II度房室传导阻滞，开始用激素治疗：地塞米松4mg，PO，直至分娩。
20:54
熊丁丁
美医院儿科
3.如果胎儿有Ⅲ度房室传导阻滞长于3周时间，激素不可能逆转，因而不给激素；如果短于3周，可试用激素6周，如无效则停药，如有效用到分娩。4.胎儿无房室传导阻滞时，不用激素，不用激素预防胎儿发生房室传导阻滞。5.激素可引起严重副反应，如孕妇糖尿病、高血压和胎儿肾上腺功能不全及肥厚性心肌病，而且疗效不肯定，一定要慎用。
20:54
熊丁丁
美医院儿科
大家要是有兴趣可以查一下：PRIDE(PRintervalDexamethasoneevaluation)Protocol和RRNL(ResearchRegistryforNeonatalLupus)网站，这是全美关于母体自身抗体相关的胎儿先天性房室传导阻滞的诊断与治疗的全国协作研究，由纽约大学负责。
21:14
胡灵群
美国西北大学芬医院麻醉科
谢谢
熊丁丁，我们有问题，不仅需要解决当前这个问题，还需要考虑大局，西方医学就是这样一点一滴发展起来的。21:30
熊丁丁
美医院儿科
母体autoantibodies(Anti-SSA)可导致胎儿发生急性房室传导阻滞并迅速发展为完全性传导阻滞，而完全性传导阻滞超过24小时后一般不可逆。因此，及时发现胎儿房室传导阻滞非常重要！目前临床用的每周胎儿心超检查并不能及时发现急性完全性房室传导阻滞。然而，正在进行的联合临床试验证实：孕妇在家每天用多普勒监测胎儿心律心率则可帮助及时发现急性完全性房室传导阻滞，以便及时治疗。
21:33
熊丁丁
美医院儿科
孕妇自行监测胎心+每周胎儿超声心动检查可以提高检出率
21:33
熊丁丁
美医院儿科
胎儿先天性心脏传导阻滞是罕见疾病，然而，国内人多，现在又放开了二胎，而且国内胎儿产前心超检查正在普及，有条件对该病进行深入细致的研究，希望国内的同道能组织全国性的协作对其进行调查研究。
21:35
熊丁丁
美医院儿科
点击图片，可直接查阅大图
21:37
————-7-29—————
韦红卫
广西省妇幼保健院产科
高坚蓉我建议用激素，是针对您这个病例来说的。目前已经有Ⅲ度房室传导阻滞，如果明确是母亲自身免疫性疾病引起的胎儿Ⅲ度阻滞，下次妊娠建议用激素。而不是说所有的自身免疫性疾病孕妇都要用。感谢提供病例！09:17
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群言堂┃Ⅲ类胎心监护图判读“训练”
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胎儿心律失常的产前诊断与治疗进展中文引用：无痛分娩中国行华人围产医学群.胎儿心律失常病例讨论NPLD-GHI.August16;5(8):16.
英文引用：NPLD-GHIChinesePerinatologyWeChatGroup.RoundTableDiscussion:Howtomanagefetaldysrhythmia?Shouldweterminatepregnancy?JNPLD-GHI.August16;5(8):16.
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