医院
心血管内一科主任，主任医师、教授、博士研究生导师。现为河北省生物医学工程学会心律学分会主任委员...
心房颤动（房颤）是临床工作中最常见的室上性心律失常。房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，在心电图上主要表现为P波消失，RR间期绝对不规则(三度房室传导阻滞除外)。心房失去有效收缩，心房功能受损，心房内附壁血栓形成。心室律不规整，导致心脏泵血功能下降，严重影响心室收缩及舒张功能。年全球约有万人口罹患有房颤。在欧盟，到年估计约有万到万的房颤患者，每年还会有12万到21.5万新增首诊房颤患者。在美国，约有万到万房颤患者。既往流行病学调查显示，我国的房颤发病率约为0.77%，随着近年人口老龄化的趋势，房颤发病率逐渐增高。房颤既是心血管医生面临的巨大挑战，又是目前的研究热点。以下对房颤近年来的治疗进展予以综述。
1. 新型口服抗凝药物的应用近年来直接Xa因子抑制剂、作用于IIa因子的第二代直接凝血酶抑制剂逐步应用于临床中。与传统的维生素K拮抗剂华法林相比，这些新型口服抗凝药物具有半衰期··短，与其他药物、食物相互作用少以及不需要监测凝血功能等优点。AHA/ACC/HRS房颤管理指南以及欧洲房颤管理指南，已将新型口服抗凝药物作为CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜房颤患者抗凝的首选治疗。
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班是高选择性，直接Xa因子抑制剂。通过抑制Xa因子而中断凝血瀑布的内源性和外源性凝血途径，抑制凝血酶产生和血栓的形成。横跨45个国家，纳入名卒中高危患者的随机、双盲、多中心ROCKET-AF研究显示，在所有患者中，卒中或者系统性栓塞的发病率华法林（2.2%）与利伐沙班（1.7%）没有明显差别，而利伐沙班在致命性出血或关键部位出血方面频率低于华法林（P=0.）。ARISTOTLE研究是一项随机、双盲研究，纳入了名至少有一项卒中危险因素的患者。研究结果显示，阿哌沙班在预防卒中及系统性栓塞上优于华法林，减少出血并发症。ENGAGEAF-TIMI48研究，对依度沙班和华法林治疗组中位研究药物暴露为2.5年。出血是治疗终止最常见的理由。在依度沙班60mg/d和华法林治疗组患者因出血导致治疗终止分别为3.9%和4.1%。在总体人群中，依度沙班组与华法林组比较重大出血较少[HR0.80(0.70，0.91)，p0.]。Hokusai-VTE研究显示，依度沙班组比华法林组临床相关出血发生率较低[HR(95%CI)：0.81(0.71，0.94);p=0.]。
达比加群是作用于IIa因子的强效、竞争性、可逆性的小分子前体药物。多中心、大规模、随机III期临床试验RE-LY研究显示，与华法林相比，毫克达比加群在房颤患者卒中及系统性栓塞性疾病发生的风险与华法林相似，但是主要出血事件比例低于华法林组。毫克达比加群在房颤患者卒中及系统性栓塞的发生风险优于华法林组，但是主要出血事件比例相似。亚组结果分析显示，达比加群毫克更适用于年龄≥75岁和中度肾功能不全的患者。
2.导管射频消融术在房颤治疗中的地位显著提升近年来房颤导管射频消融术发展迅速，在房颤治疗中的地位显著提升。年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南中，筛选实行导管射频消融的患者需要取决于房颤类型、患者年龄、结构性心脏病以及患者倾向等因素。AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐：对有症状的阵发房颤患者将导管射频消融治疗作为初始治疗是合理的（IIa类建议）；对于有症状的持续房颤患者，使用至少1种抗心律失常药物无效后行导管射频消融治疗是合理的（IIa类建议）。而在ESC房颤管理指南中，对于阵发房颤患者，充分考虑患者选择、获益与风险的情况下，明确指出导管射频消融可作为预防房颤复发改善房颤症状的一线治疗（IIa类建议，B级证据）。
目前导管射频消融治疗策略主要是肺静脉电隔离为基础。肺静脉隔离术对阵发房颤患者是一项有效的消融策略，但是对持续房颤患者和长程持续房颤患者效果却不尽如人意。AtulVerma等研究发现，对于持续房颤患者，在肺静脉隔离的基础上加做左房顶及二尖瓣峡部线性消融，或者加做左房复杂碎裂电位区域消融，结果发现，二者在术后的房颤复发率与只做肺静脉隔离的患者没有显著地减低。目前对于长程持续房颤患者的导管消融策略有线性消融、复杂碎裂电位区域消融、触发灶消融、改良基质等，但各种策略的效果，仍需大规模临床试验验证。
3. 冷冻球囊消融术的推广及快速发展冷冻球囊消融术对于阵发房颤是一种安全、有效的治疗方法。由于其对术者的依赖程度低，患者不适感相对少，近年来得到广泛推广及迅速发展。第一代冷冻球囊内有4个喷射头，其靠近球囊的近端，最大冷冻区域在球囊赤道位置，呈环状，远端冷冻效果差。年二代球囊获得美国食品药品管理局（FDA）批准，其外形与一代球囊相同，球囊的冷冻剂喷射头增至8个，可分布到更远端的位置，使球囊的冷冻区域更广泛，球囊远端甚至顶部都可达到有效均一的冷冻效果。年5月，三代冷冻球囊获得FDA批准，可用于药物无效、复发或者有症状的阵发房颤，其结构与二代球囊相似，导管末端缩短40%，在消融过程中使球囊与组织更好的贴壁，使远端环状标测电极更加灵活，更好的记录实时肺静脉电位。
冷冻球囊消融术对持续房颤患者的治疗仍在探索阶段。有研究显示，冷冻球囊消融术治疗持续房颤成功率在60%-69%。CiconteG等，纳入名有症状的、对药物无效的、持续房颤患者，经过12月的随访观察，冷冻球囊消融术与导管射频消融术对房颤治愈率相似（P=0.71）。这可能与肺静脉本身结构有关。大部分患者肺静脉前后径小于上下径，因此冷冻球囊在冷冻肺静脉的同时会对左心房后壁产生损伤。而扩大的冷冻损伤区域可能是房颤触发和维持的区域，从而使患者获益。但是目前冷冻球囊消融术对持续房颤患者的治疗效果仍缺乏大规模临床试验的验证。
4.经皮左心耳封堵术逐渐兴起绝大多数的非瓣膜房颤患者血栓来源于左心耳，因此左心耳封堵，在非药物血栓栓塞预防中占有重要地位。外科左心耳封堵（或者切除）已经历经了数十年。经皮左心耳封堵术近年来逐渐兴起。年ESC房颤管理指南指出对于卒中高危患者不能长期口服任何抗凝药物的患者可选择左心耳封堵（IIb类建议,B级证据）。年ESC房颤管理指南推荐外科左心耳封堵（或者切除）术后仍建议继续抗凝治疗来预防卒中（I类建议,B级证据）。房颤患者有长期抗凝禁忌，可考虑行左心耳封堵预防卒中（IIb类建议,B级证据）。PROTECTAF研究发现，左心耳封堵术在预防血栓栓塞方面不劣于华法林抗凝。VivekY,Reddy等进行的一项大规模随机临床试验结果显示，经过3.8±1.7年的随访观察，左心耳封堵在卒中、系统性栓塞、心原性死亡及全因死亡等主要复合终点事件方面优于长期口服华法林抗凝。然而，目前已有的大规模临床试验仅限于Watchman
与华法林之间的比较，其他植入装置，以及植入装置与新型口服抗凝药物之间的对比仍需验证。5.存在的问题及展望目前指南推荐应用的出血风险评分是HAS-BLED评分（包括高血压，肝功能或者肾功能异常，卒中，出血，异变国际标准化比值，高龄，药物或酗酒）。最近有研究对比了HAS-BLED评分、ORBIT评分（高龄，低血红蛋白/低红细胞压积/贫血，出血病史，肾功能不全，血小板治疗）、ATRIA评分（房颤中抗凝与风险因素）和HEMORR2HAGES评分（包括肝病或者肾脏病，酗酒，恶性肿瘤病史，年龄＞75岁，血小板减少或者功能减退，出血风险，高血压，贫血，遗传因素，易跌倒风险，卒中病史），ORBIT评分在主要出血事件、威胁生命出血以及颅内出血方面优于其他评分。由此可见，随着大规模临床试验的进行，出血评分也将不断更新，从而减少临床中因高估出血风险导致的抗凝药物使用不足或者是剂量不够的情况，使患者减少栓塞风险、获益更多。
越来越多的临床研究表明，冷冻球囊消融术无论是在阵发房颤还是持续房颤，均显示出其手术操作时间短，操作技术相对容易掌握，房颤治愈率高以及主要并发症发生率较低的优势。目前三代球囊还没投入临床使用，相信在三代球囊投入临床使用后，冷冻球囊消融术会展现出更好的前景。
然而，我们除了把目光聚焦于“冰与火”之外，还应进一步明确房颤发生及维持的机制。目前研究表明房颤的主要病理生理机制包括心房结构重构、电重构、神经重构、复杂的碎裂电位以及功能折返区。关于房颤的机制，还有我们遗漏的地方。只有彻底的理解房颤发生与维持的电生理与病理生理机制，才能使我们更好的管理房颤。
总之，房颤既是我们面临的巨大挑战，又是促进我们不断深入研究的动力。随着越来越多的新药投入临床使用，手术方法不断改进，房颤治愈率会不断提高，从而改善患者生活质量，减轻社会经济及医疗保障负担。
作者：靳丽丽谢瑞芹
推荐阅读
谢瑞芹：房颤的治疗进展
谢瑞芹：房颤治疗策略及新技术应用
谢瑞芹：房颤治疗策略---三维？冷冻？药物？
未经授权不得转载或转载请注明医学网
