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心律失常紧急处理相关问答作者：心律失常紧急处理专家写作组文章来源：中华内科杂志,,54(05)
技术篇一、食管调搏1食管调搏可用于哪些急性心律失常？(1)鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动。对宽QRS心动过速，通过有无室房分离鉴别室性心动过速与室上性心动过速。(2)终止阵发性室上性心动过速：食管调搏的主要治疗适应证。某些Ⅰ型心房扑动也可试用本法终止。(3)临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。2如何正确插入食管电极并判断位置？首先向患者解释检查过程与感觉，检查设备是否良好，工作是否正常。患者平卧或坐位。液态石蜡浸润电极导管，将顶端约1.5cm段部分预扭成约°的弯曲段，从鼻孔或口腔缓慢将电极插入。当导管尖端抵达会厌(约在进入到预定深度一半)时，令患者做吞咽动作(可预先口中含水)，同时顺势推送导管通过会厌。心动过速发作时，有时难以根据食管心电图定位，可根据插入深度定位。成人一般插入30～40cm，根据身高调整。食管心电图看到明确的心房波(最大振幅正负双向心房波)时，应是正确位置。3食管导联心电图如何记录？将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相连，记录食管心电图，最好同步记录V1、食管和V3心电图，便于食管导联心电图与体表心电图比较。也可与除颤器或其他心电图示波仪器相连。如果是多导电极，可选择心房波最清楚的导联记录。4如何用食管刺激法终止室上性心动过速？确定电极位置后，首先设定刺激电压，从15～20V开始。若不能夺获心房(在心动过速发作时难以判断)，逐渐增加电压，一般不超过35V。刺激方法：从高于心动过速频率30次/min的频率开始刺激，每刺激8～10次后停止，观察效果。如无效，可以10次/min的步距增加刺激频率。最高不超过次/min。如效果不好，提高电压，适当延长刺激时间。用食管调搏终止心律失常需全程心电图监测。室上性心动过速一般随着有效刺激停止而终止。5如何用食管电极起搏？首先明确适应证，仅适用于窦房结功能障碍引起的心动过缓。不适用于房室传导阻滞。将起搏频率置于所需频率，从20～25V电压开始刺激，观察心电图，确认刺激是否夺获心房。如效果不好，可在刺激同时增加电压至稳定夺获心房。食管起搏常引起患者的明显不适感，时间不宜过长，仅可作为经静脉起搏前的过渡。6食管电刺激可出现什么副作用？主要副作用是插入电极的不适(恶心)和电刺激时的烧灼感。有些患者无法耐受。误插气管可引起呛咳。若插入过深，可能起搏心室。7如何配合药物和食管调搏终止顽固性室上性心动过速？若使用足量药物仍不能终止发作，可在药物的基础上行食管调搏。此时由于药物的作用，室上性心动过速的频率有所减慢，可增加调搏成功机会。有些房室反复性心动过速，调搏终止后第一个搏动是交界区逸搏，它可经旁路逆传而立即再次诱发室上性心动过速。此时需要给予药物(如维拉帕米、普罗帕酮等)，若药物使用足量仍未转复，可再次调搏。如仍发生交界区逸搏诱发室上性心动过速，可试行在终止后立刻给予较快频率的食管心房起搏，逐渐减慢起搏频率至出现窦性心律。二、临时起搏1临时起搏可用于哪些急性心律失常？临时起搏可用于血液动力学障碍的缓慢性心律失常，长间歇依赖的尖端扭转型室性心动过速。也可用于终止某些持续性单形性室性心动过速。2经皮临时起搏需注意什么？需使用具有经皮临时起搏功能的除颤器。将两个特制电极片粘贴于心尖部和右胸上部，也可粘贴于前后胸部。连接具有起搏功能的除颤器。调节起搏电压和频率。一般需数十伏电压才可起搏成功。此法操作简单，但患者有疼痛不适，难以耐受。起搏不能完全夺获心室。只作为紧急情况或等待经静脉起搏的过渡措施。3经静脉临时起搏需注意什么？伴有血液动力学障碍的缓慢性心律失常，病因或诱因短时难以去除时，应尽快经静脉起搏。这种方法起搏可靠，患者痛苦小，可在床边或X线指导下操作。采用经皮穿刺经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极，将电极尖端置于右室心尖部，尾端与临时起搏器相连。选择适当起搏频率和电压(电流)起搏。颈静脉或锁骨下静脉途径比较利于固定，但穿刺技术要求较高。股静脉途径操作简单，但不利于长期保留，易出现下肢并发症。经静脉临时起搏电极可保留数日，甚至更长时间。但时间过长可出现感染、血栓等并发症。应酌情抗感染及抗凝治疗。4经静脉起搏后需哪些检查确保起搏效果？植入临时起搏电极后，首先要有可接受的起搏阈值，最好小于1mA；要有可接受的感知阈值，最好小于1mV，但稍增高也可接受；其次要保证电极位置稳定，不易脱位；植入后应摄床旁X线胸片，为电极位置留下初始记录；做一份起搏心律的12导联心电图；在监测仪中设置起搏监测功能，密切监测患者的心电图。5心肺复苏时若有无灌注节律，可否使用起搏治疗？无灌注节律是患者的终末期表现。在没有解决组织灌注的情况下，起搏无法发挥作用，即使起搏，也是电机械分离。起搏只适用于传导系统病变造成的心动过缓，心率虽慢但有脉搏，否则不应使用起搏治疗。6如何处理起搏或感知不良？(1)阈值增高造成起搏不良：此时若无电极脱位，可提高起搏电压，若能够夺获心室，可继续观察。若仍不能满意起搏，需重新调整电极位置。(2)电极脱位造成起搏不良：比较X线胸片中电极位置。一般需重新调整电极位置。(3)电极穿孔：往往有起搏不良或阈值增高，12导联心电图会发现起搏QRS与植入时有较大变化，主要是Ⅰ，aVL导联可能变为负向波。此时应与心血管科包括外科医生一起，判断是否可重新调整电极位置。(4)感知不良：可以是感知阈值设置过高，也可以是电极脱位等造成。可实行降低感知阈值。如感知仍不理想，患者为起搏依赖，可观察。若患者有较多自身心律，应调整电极位置。三、电复律术1同步和非同步电复律各适用于哪些急性心律失常？非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速(如QRS波极端宽大畸形、多形室性心动过速等)。同步电复律适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。2如何进行非同步电复律？(1)患者仰卧。(2)将除颤电极板涂以专用导电糊，导电糊应均匀分布于电极板上。(3)选择非同步方式(一般为开机后的默认状态)。(4)选择最大电量，即单相波除颤J，双相波J。(5)电极板位置安放：STERNUM电极板上缘放于胸骨右侧第2肋间，APEX电极板上缘置于左腋中线第4肋间。电极板与皮肤紧密接触。(6)充电，关闭氧气。(7)环顾患者4周，确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接触。(8)对电极板施加一定压力(3～5kg)。(9)再次观察心电示波，确认有电复律指征。双手拇指同时按压放电按钮。(10)放电后，移开电极板。继续心肺复苏。以后根据循环恢复情况决定是否需再次电复律。(11)非同步电复律需持续心电监护。3如何进行同步电复律？(1)患者仰卧。(2)吸氧。(3)持续心电监护。(4)建立静脉通道。(5)做好气管插管等复苏抢救准备。(6)将复律方式调为同步。观察心电图示波，检查除颤器同步性能。(7)经静脉缓慢注入镇静剂(如安定、咪唑安定等)，直至神志朦胧状态，停止用药。(8)将电极板涂以导电糊，并分别放置于患者右锁骨中线第2肋下方及左腋中线第4肋间，电极板与皮肤紧密接触。(9)根据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。(10)充电完毕，周围人员离开床边。持续按住放电按钮，直至放电。(11)观察并记录心电图。如无效，重复电转复(最多3次)。再次复律增加电量，最大能量双相波J，单相波J。(12)转复过程中与转复成功后，须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志变化。4多形性室性心动过速可以使用同步电复律吗？多形性室性心动过速由于QRS异常宽大畸形，有时同步困难，此时患者血液动力学状态常不稳定，检测同步功能可能耗费一定时间，会延误心律失常转复。因此，如同步困难，可非同步电复律。首次电击后出现更严重心律失常(如心室颤动)，立即再次给予最大电量非同步除颤。药物篇1何种情况下使用利多卡因？利多卡因曾经为室性心律失常的首选药物。其后发现终止室性心动过速的疗效不好，在急性心肌梗死期间使用有可能增加死亡率，临床使用明显减少。目前在与缺血有关的室性心律失常中，若不能使用胺碘酮或胺碘酮无效，可用利多卡因。在心室颤动和无脉搏室性心动过速中，为改善电复律效果，利多卡因可作为胺碘酮不适用时的次选药物。在室性心律失常风暴中，利多卡因可与胺碘酮联合应用。有报道称利多卡因在尖端扭转型室性心动过速中有效，但在临床实践中不作为治疗的首要手段。2使用普罗帕酮应注意什么？普罗帕酮具有较强的广谱抗心律失常作用，对多种室性或室上性心律失常有效。但该药有明显负性变力和负性传导作用，大剂量或用于有器质性心脏病患者可发生严重的心脏抑制，表现为严重的传导异常和/或低血压，在心房扑动的患者，可能因减慢F波的频率而发生1∶1房室传导，使室率突然加快。在无器质性心脏病的患者中，使用大剂量(静脉超过mg)也会出现抑制的副作用。现在普罗帕酮仅适用于没有或轻度器质性心脏病的患者，不可用于有心肌缺血或心功能不全者。应用的剂量不可过大。3有甲状腺功能异常，慢性肺部疾患的患者发生恶性心律失常，可否用静脉胺碘酮？甲状腺功能异常或慢性肺部疾病患者长期使用口服胺碘酮需十分谨慎，但若发生急性恶性心律失常，可短期使用静脉胺碘酮。此时应首先解决危及患者生命的情况。急性心律失常控制后如何长期治疗，根据患者具体情况确定。4肾功能不全的患者使用胺碘酮要减量吗？胺碘酮是经肝脏代谢的药物，肾功能不全对其药代动力学影响不大，可继续使用，一般不需调整剂量。5用胺碘酮后出现明显心动过缓如何处理？胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，对窦房结有一定抑制作用。用药后，特别是口服一定累积量后，会出现窦性心动过缓。这种心动过缓如无症状，未产生血液动力学异常，可观察，不必单纯因为心动过缓减量或停药，否则会造成快速心律失常复发。如出现明显症状性心动过缓，需权衡利弊后进行剂量及治疗的调整。6用胺碘酮后QT间期延长是否要减量或停药？长期口服胺碘酮后会出现QT间期的延长，可伴有T波低平、切迹、ST改变等现象。如无其他引起QT间期延长的因素，单纯胺碘酮所致尖端扭转型室性心动过速的可能性较小，一般不必减量或停药，否则有可能使心律失常复发。但若伴随其他延长QT间期的因素，需特别注意。如伴有低血钾、明显心动过缓时，可能造成尖端扭转型室性心动过速，必须积极相关危险因素，必要时调整胺碘酮剂量。专家工作组名单专家工作组名单(按姓氏汉语拼音排序)：丁燕生(医院心内科)；董建增(首都医科医院心内科)；方全(中国医学科学院 北京协和医学院 医院心内科)；郭继鸿(医院心脏中心)；胡大一(医院心脏中心)；华伟(中国医学科学院 北京协和医学院 医院心内科)；黄从新(医院心内科)；黄德嘉(医院心内科)；蒋文平(医院心内科)；柯元南(医院心内科)；李春盛(首都医科医院急诊科)；刘少稳(医院心内科)；陆一鸣(上海交通大医院急诊科)；马长生(首都医科医院心内科)；马坚(中国医学科学院 北京协和医学院 医院心内科)；齐向前(天津医院心内科)；孙根义(医院心内科)；万征(医院心内科)；吴书林(广东省医学科学院 医院心内科)；杨新春(首都医科医院心内科)；杨延宗(大连医院心内科)；杨艳敏(中国医学科学院 北京协和医学院 医院急重症中心)；詹思延(北京大学公共卫生学院循证医学中心)；张萍(医院心内科)；郑强荪(医院心内科)；朱俊(中国医学科学院 北京协和医学院 医院急重症中心)执笔：杨艳敏审校：蒋文平中华内科杂志
