崔海明,汤晔华,万文婷,等.尼非卡兰与伊布利特转复射频消融术终持续性心房颤动的疗效比较[J].中华心律失常学杂志,,23(1):39-42.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
多数持续性心房颤动（房颤）患者经射频导管消融治疗后，并不能立即转复为窦性心律，通常需要采用直流电或药物复律。直流电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。药物复律目前多采用伊布利特，其转复时间及药后需要进行的心电监测时间较长。本文观察新型Ⅲ类抗心律失常药物尼非卡兰转复射频消融术终仍然持续的房颤临床疗效与转复特点，并与伊布利特进行比较。
资料和方法1.一般资料和分组本研究为前瞻性、随机对照法的单中心临床研究。选择年4月至年3月在医院心内科入院行射频消融术治疗的持续性房颤患者，充分消融后房颤仍然持续者49例，随机分为伊布利特组（26例）和尼非卡兰组（23例）。纳入标准：①心电图或动态心电图确诊为房颤，持续时间≥7d；②知情同意并签署知情同意书，必要时应用伊布利特或尼非卡兰复律；③入组前停用抗心律失常药物≥5个半衰期，术中未应用其他抗心律失常药物，如美托洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。排除标准：①血钾水平4.0mmol/L；②校正的QT间期（QTc）≥ms；③未控制的高血压[收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa）和/或舒张压mmHg]；④合并急性冠状动脉综合征；⑤心功能Ⅲ~Ⅳ级（NYHA分级）；⑥术前超声心动图或计算机断层扫描心房成像检查发现左心房血栓；⑦合并扩张型心肌病、甲状腺功能亢进或严重肝肾功能不良；⑧出血性疾病、全身感染或慢性消耗性疾病晚期。
2.治疗方法所有持续性房颤患者先行肺静脉电隔离术（PVI）+左心房顶部线性消融，如房颤未能终止者，加行二尖瓣环峡部线性消融及复杂碎裂电位（CAFE）消融。所有操作均采用三维电生理标测系统（Carto3，美国强生公司）和X线指导。对经过上述消融后房颤仍然持续的患者给予药物复律。伊布利特组使用伊布利特1mg，生理盐水稀释至0.05mg/ml后，经股静脉10min注射完毕；尼非卡兰组使用尼非卡兰0.3mg/kg，生理盐水稀释至1.0mg/ml后，经股静脉5min注射完毕。若注射期过程中转为窦性心律，即停止注射，并记录注射剂量和时间；其余患者则观察至给药完毕后30min，观察期结束仍未转复者，给予直流电复律。两组患者药后心电监测24h。
3.观察指标比较两组间性别，年龄，体重，房颤持续时间，是否伴有高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中，左心房内径（LAD）、左心室射血分数（LVEF）、手术时间、QTc、术后高敏C反应蛋白（HsCRP）、脑纳肽（BNP）、并发症等。用药30min内转为窦性心律定义为有效，有效率为有效例数/各组病例总数。测量并计算给药前基线QTc、最长QTc和QTc达峰时间。
4.统计学处理所有数据均应用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料由Mean±SD表示，应用t检验进行比较。计数资料采用频数和百分比表示，采用χ2检验进行比较。P0.05为差异有统计学意义。
结果持续性房颤患者经过充分射频消融后，仍为房颤的49例（男34例，女15例）。其中26例纳入伊布利特组（男18例，女8例），伊布利特平均用量0.95mg；23例纳入尼非卡兰组（男16例，女7例），尼非卡兰平均用量19.80mg。两组间性别、年龄、体重、房颤持续时间、伴随疾病、LAD、LVEF差异无统计学意义（表1）。两组手术时间、成功率、术后HsCRP、BNP差异无统计学意义；尼非卡兰组从用药到转复的平均时间为（6.8±2.6）min，明显短于伊布利特组（11.3±4.7）min；两组给药前QTc及给药后最大QTc差异无统计学意义，但尼非卡兰组QTc达峰时间（即从用药开始至达到最大QTc值的时间）为（7±3）min，明显短于伊布利特组（12±5）min（P0.05，表2），且在用药后30min即基本恢复至基线水平。所有患者用药后血压无明显变化。两组复律即刻均可见窦性停搏，最长达6.0s，但无意识丧失或阿斯综合征发作，均为一过性，未起搏及用药，均自行恢复。尼非卡兰组出现1例频发室性早搏（室早），在用药3min时出现，持续约2min，转为窦性心律，停止用药后室早消失。伊布利特组有1例出现频发室早，在用药开始起15min时出现，持续约5min，期间有短阵非持续性室性心动过速（室速），为3~5个室早连发，密切监测，未用药物，均自行缓解。
讨论多数持续性房颤经充分射频导管消融后，并不能立即转复为窦性心律，通常需要采用直流电或药物复律。直流电复律成功率高，但需要镇静或麻醉，复律后常导致三维模型移位，影响可能需要的三维定位与补充消融。药物复律目前多采用伊布利特，虽然该药对射频消融术中仍然持续的房颤的转复成功率较高[1-2]，但其对QT间期的延长呈剂量依赖性，QT间期峰值出现在静脉注射结束后，最长需要4h才能恢复至基础水平[3]，故其所需的转复时间较长，用药后必须进行较长时间的心电监测（至少4~6h）以确保用药安全[4-5]。
尼非卡兰是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物，主要阻断快速延迟整流钾电流（IKr）[6-7]。在持续性房颤患者的研究中发现，尼非卡兰与依布利特均可显著延长心房动作电位时限（APD）和有效不应期（ERP）[8]。多项研究显示使用尼非卡兰有助于识别房颤消融中有效的复杂心房碎裂电位（CFAE）[9-10]。本研究结果显示尼非卡兰对射频消融术中仍然持续的房颤的转复成功率（60.9%，14/23）与伊布利特（57.7%，15/26）相似（P0.05），但尼非卡兰组药后QTc达峰与恢复时间均较短，复律时间亦明显短于伊布利特组[（6.8±2.6）min对（11.3±4.7）min，P0.05]，这与该药的药理学特性有关。Nair等[11]研究显示伊布利特QTc达峰时间多出现在用药后10~30min，而尼非卡兰QTc达峰时间多出现在用药后2.5min内，停药15~30min后即迅速恢复至基础水平[12]，可明显缩短复律时间及药物风险持续时间和药后心电监测时间（仅需0.5~1.0h）。
本研究显示，尼非卡兰与依布利特药后均有室早或短阵室速发生，个别患者在复律瞬间出现窦性停搏，但无1例出现尖端扭转型室速或阿斯综合征发作，这可能与患者心功能较好、血清钾水平正常以及病例数较少有关。
综上所述，尼非卡兰或伊布利特静脉注射均可安全、有效地转复导管消融术终仍然持续的房颤，即便药物转律未能成功，也有助于提高电复律效果与降低电复律阈值[13-14]，但尼非卡兰起效更快、药后QTc恢复时间及所需心电监测时间更短，可作为持续性房颤射频消融术终药物复律的优选方案。由于目前尼非卡兰用于转复房颤属于超适应证应用，此研究仅为探索性评价，临床应用需要在有经验的电生理中心密切监测下应用。
中英文摘要、参考文献略
中华心律失常学杂志官方
