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姜胜利，张林．左心瓣膜术后再次三尖瓣病变手术方式的选择[J]．中华外科杂志，，57（12）：-．
左心瓣膜术后再次三尖瓣病变手术方式的选择姜胜利 张林
｛医院第一医学中心心血管外科｝
左心瓣膜手术后继发性三尖瓣关闭不全的发生率为16%~67%[1]。目前认为肺动脉高压、右心室压力负荷增加、室壁扩张、合并心房颤动，以及严重三尖瓣形态（瓣环直径和瓣叶对合高度等）改变、既往三尖瓣成形不满意等是发生左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全的原因[2]，瓣环的扩张是主要机制[3]。尽管这类患者的肺动脉高压及左心功能在左心瓣膜病变纠正后可以获得改善，但三尖瓣病变的存在却明显降低患者生活质量及远期生存率，严重肺动脉高压及右心室功能障碍是药物治疗患者远期预后的主要影响因素[4]。
一、病理生理三尖瓣瓣环的扩张和瓣叶受牵拉是左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全的主要机制[5]。瓣环扩张主要发生在右心室游离壁的前后瓣环，瓣环失去了特定的三维马鞍形结构，变平变圆，三尖瓣面积偏移也明显降低。超声心动图定义三尖瓣舒张期直径21mm/m2（体表面积）（35mm）为三尖瓣环明显扩张[6]。早期的扩张仅表现为右心房右心室增大，三尖瓣反流多为轻中度，而随着扩张加剧，右心室游离壁带动乳头肌移位牵拉三尖瓣叶向下向外，瓣叶对合变差，导致三尖瓣反流加重，同时长期反流又导致瓣叶发生卷曲、短缩增厚，又进一步加重右心室重构。当右心室进一步扩张，瓣叶牵拉进一步加重，瓣叶基本无对合，右心室严重扩张成球形，右心室功能发生严重障碍。
二、手术指征及手术时机左心瓣膜术后单纯三尖瓣手术具有较高风险，由于手术方式的不同及处理时机的差异，文献报道的术后病死率为0~37%[7,8,9,10,11,12]，高危因素包括严重肺动脉高压、右心室功能障碍及晚期心力衰竭。年美国心脏学会和美国心脏病协会指南中将左心瓣膜术后出现右心功能不全症状但无严重右心室功能不全的严重三尖瓣关闭不全患者列为Ⅱ类C级手术推荐，严重肺动脉高压或严重右心室功能障碍为再手术的相对禁忌证[13]。年欧洲心脏协会和欧洲心胸外科协会指南中将此类患者进行再次手术列为Ⅱa类C级推荐，如果无症状患者有右心室扩张或右心室功能障碍迹象，则建议手术[14]。由于左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全患者传统开胸手术风险高，以往多数医师推荐保守治疗。但随着技术的进步，右侧微创手术取得了良好的效果[15,16,17,18]，我们认为，左心瓣膜术后的重度三尖瓣反流患者，在不合并左侧瓣膜功能障碍、重度肺动脉高压的情况下，可以进行早期外科干预。
三、手术入路的选择1．胸骨正中切开：
是心脏外科传统入路[12]。二次开胸时扩张的右心房、右心室会严重压缩解剖空间，导致术中操作时容易损伤右心室、升主动脉等，广泛的创面给术后止血带来困难，并且这类患者凝血功能差，术后出血明显；另外去除既往手术瘢痕及心包会造成术后右心发生不可逆性扩张，不利于右心功能的恢复。有研究结果显示，胸骨正中入路是术后膈神经损伤、切口愈合不良等并发症及术后早、远期患者死亡的独立预后因素[19]。尽管部分医师采取预防性分离股动静脉以备插管、术前行CT扫描以明确纵隔内软组织与胸骨的解剖关系等方式来降低术中风险，但此入路仍具有较高的围手术期风险，围手术期并发症发生率及病死率高[20]。高手术风险也成为医师不推荐此类患者较早接受手术治疗的主要原因[21]。
2．右侧肋间切口：
在右侧胸腔粘连程度不重时可以选择。此切口可避免二次胸骨正中切开的缺点，不会损伤右心房、右心室，手术创面小，即使患者凝血功能差，出血也可控制，并且可提供接近于直视三尖瓣的视角。术中可以选择股动静脉及右颈静脉插管进行心肺转流，有停跳和不停跳两种方式。为了减少粘连分离，一些医师选择应用球囊阻断上下腔静脉、主动脉内球囊阻断升主动脉后于心脏停跳下进行手术。年，Kypson和Glower[22]报告了32例经肋间切口的三尖瓣手术，围手术期病死率为6%。Maimaiti等[16]比较了正中开胸和右前外侧切口三尖瓣手术的围手术期结果，虽然两组病死率无差异（22%比19%），但后组术后出血及手术时间更低。胡知朋等[23]报告了应用气管导管球囊阻断上下腔静脉的右侧肋间切口三尖瓣手术的经验，13例患者死亡1例，但均成功施行了三尖瓣置换。与正中开胸途径相比，右侧肋间切口手术时间更短、术中创伤更小、出血量明显减少，而且直接心包切开及心房和心包的全层缝合为心房扩张及心房壁变薄的患者带来了良好的止血保障[17]。
3．胸腔镜辅助及全胸腔镜手术：
腔镜手术为肋间切口直视手术演变而来，与单纯右侧肋间切口入路相比，它能够在更小的切口基础上提供更明亮的视野、更清晰的图像以完成手术，且能达到与直视手术相同的解剖学重建效果，由于创伤减小，手术风险也降低[24]。以肋间切口为基础的胸腔镜辅助或全胸腔镜左心瓣膜术后的三尖瓣手术较正中开胸优势明显。Casselman等[25]于年即报告了80例腔镜微创再次三尖瓣手术，其中15例（18.8%）同期修复二尖瓣，术后早期病死率仅为3.8%。Pfannmüller等[7]于年报告了48例胸腔镜微创再次三尖瓣手术，择期手术术后早期无死亡，急诊手术术后早期病死率为4%。
年9月至年6月，我院心血管外科为36例左心瓣膜术后重度三尖瓣关闭不全患者行全胸腔镜微创三尖瓣手术，共进行三尖瓣置换术29例，三尖瓣成形术7例；全部患者经右胸前外侧第4肋间单一操作孔完成，股动静脉插管建立心肺转流（股静脉单一插管），在心脏不停跳下进行三尖瓣手术，全部治愈出院，随访结果满意[26]。胸腔镜下三尖瓣手术创伤较右侧肋间切口手术进一步减小，术后疼痛减轻、胸腔引流量减少，使患者术后迅速恢复成为可能；手术本身对心功能的打击亦进一步减低，因此，存在左心收缩功能障碍的患者也有机会接受手术[27]。此手术中需要选择合适部位进行外周心肺转流插管，术前需仔细评估胸部肺粘连情况。但我们在实践中体会，即使胸腔有广泛粘连，由于此类患者右心房增大明显，扩大肋间切口游离出右心房后，在胸腔镜的帮助下也能很好地完成三尖瓣手术，无需中转开胸。
4．经导管介入三尖瓣成形：
最常用的是缘对缘技术[28]；针对不能使用缘对缘技术的患者，也逐渐有其他技术被发明并逐渐获得应用，包括瓣环环缩及增加瓣叶对合的技术[29]。在三尖瓣位经导管植入三尖瓣假体尚存难点和挑战[30]。从组织学角度，三尖瓣环并不像二尖瓣环那样含有较多纤维且具有刚性；从解剖学角度，三尖瓣环本身较大，长期的三尖瓣病变可导致右侧房室扩大，进一步增大了三尖瓣环，需要更大的介入装置，给经皮设备植入造成了很大障碍；因此，使用现有的经皮瓣膜置换方法经导管置换三尖瓣只限用于少数病例[31]。随着新的介入设备的发展，适用于三尖瓣置换的器材逐渐出现[32]。我国自主研发的LuX-vale瓣膜已进入临床试验，取得了理想的结果，其植入时间短，创伤更小[33]。
四、三尖瓣成形和置换的选择三尖瓣成形和置换的选择很大程度上取决于患者的解剖因素，包括三尖瓣瓣叶损伤程度和三尖瓣环的扩张程度。当瓣膜修复可行时，考虑到人工瓣膜血栓形成、生物瓣变性和机械瓣长期抗凝风险，修复是首选。由于绝大多数患者三尖瓣空间立体结构发生了改变，只有极少的患者可以进行单纯瓣环成形。部分患者可以采用Alfieri等[34]于年报告的"三叶草"技术，即在瓣叶脱垂或启闭受限的情况下将三个瓣叶的活动缘缝合固定以协助改善瓣叶的对合程度。这种技术虽然不能达到三尖瓣成形解剖矫治，但用于年轻的、一般状况较好的患者可免除三尖瓣位假体植入以保护右心室功能。Dreyfus等[35]于年提出了前叶扩张技术，即从瓣叶对合处连续分离三尖瓣前叶，并植入一片较大的心包补片。这种技术能够降低三尖瓣前叶抬高致流出道阻塞的风险。但这种技术所应用的牛心包补片也存在变硬、钙化等问题，尚不能确定它是否能较三尖瓣生物瓣使患者有更好的长期生存获益，而且所要求的技术相对复杂，会明显增加手术时间。
对于高龄、既往成形失败，右心功能差、预计三尖瓣关闭不全复发几率大、瓣叶牵拉现象严重及对合边缘明显低于瓣环水平且瓣环极度扩张的患者，仍推荐选用三尖瓣置换。对于这类患者，有学者报告单独三尖瓣成形或置换中远期预后相似[36,37]。
生物瓣与机械瓣的选择一直是争论的焦点。由于承受的压力更小，血流速度更低，生物瓣在三尖瓣位的耐久性可能优于二尖瓣位[38]。生物瓣膜的优点包括较低的瓣膜血栓形成风险，避免了长期抗凝；然而，置换7~8年后生物瓣退化的风险为7%，需要单独重新行三尖瓣置换[39]。关于长期预后，文献报道的结果相互矛盾[40,41]。总的来说，机械瓣与生物瓣的生存率没有明确的差异，最后的选择应该由患者和医师共同决定。然而，老年患者的生物瓣衰败率较低，未来可能需要置入起搏器，生物瓣更受青睐。Kilic等[9]统计发现目前世界范围内81.5%的三尖瓣手术均选择应用生物瓣，随着介入瓣膜技术的发展，未来这一比例可能会持续上升。
五、展望迄今为止，左心瓣膜术后单纯三尖瓣关闭不全的治疗策略仍主要基于回顾性研究结果和专家意见。随着微创技术的发展，左心瓣膜术后单纯三尖瓣关闭不全的治疗有望不断简化。在心脏不停跳，不破坏右心室周围结构的情况下手术，可较好地保护右心室功能，获得满意的手术结果。对于术前右心室功能严重受损的患者，是否可以放宽手术适应证，则需要更多的证据。术前充分正确评估患者的肺动脉高压情况是正确判断手术安全性的关键。在患者出现右心功能不全症状前积极进行外科干预能为患者带来更好的预后，新技术如三维实时超声心动图及心脏MRI等的发展可能提供新的客观评价指标。经右胸胸腔镜手术可使患者明显获益，具体手术策略应结合术中瓣膜病变探查情况制定。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
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