特发性室性心律失常(VAs)包括特发性室性早搏(PVC)和特发性室性心动过速(VT)，是最常见的心律失常，大多数无结构性心脏病[1]。近年来，经心内膜途径导管射频消融治疗PVC/VT逐年增加[2,3,4,5]。部分患者在心外膜达到成功消融，但显示为左心室心外膜或心内膜下起源且经左心室心内膜消融无效，根据Daniels等[6]报道VT起源于心外膜发生率可能达9%，因此，通过心外膜途径进行消融可提高成功率。近年来的诸多报道均证实通过左心静脉途径进行标测和消融起源于心外膜的PVC/VT是有效的替代方法[7,8,9]。通过早期对心大静脉远端(distalgreatcardiacveins，DGCV)移行区VAs的心电图特征、标测和射频消融的研究，将DGCV划分为3个区域[10]。但近年研究表明，将DGCV移行区划分4个区域更为适当，更有助于此区域的标测及消融[11,12]。本研究拟探讨DGCV4个区域PVC/VT有效消融靶点腔内心电图特征及消融治疗的方法与注意事项。
资料和方法
1．研究对象：年10月至年3月，在温州医院心内科采用射频导管消融治疗PVC/VT的例患者，平均年龄(48.23±17.26)岁。所有患者行常规血生化检查、心电图、X线胸片、超声心电图、活动平板试验，必要时行右、左心室和冠状动脉造影(CAG)及心脏磁共振检查无结构性心脏病。
其中50例患者(3.45%)在DGCV不同区域标测到最早心室激动点并消融成功(在此区域标测到最早激动点但放弃消融或消融失败者除外)，男27例，年龄19～80(52.12±15.97)岁。病程6～(30.7±24.9)个月，合并高血压20例(40.00%)、糖尿病7例(14.00%)。所有患者术前服用过美托洛尔、普罗帕酮、美西律及胺碘酮等至少一种或多种抗心律失常药物，平均抗心律失常药物服用种类(1.8±0.5)种。临床表现为心悸50例(.0%)、胸闷37例(74.01%)、胸痛6例(12.00%)、黑矇2例(4.00%)。超声心动图提示心脏正常[左心室舒张末期内径(LVEDD)55mm]40例(40.00%)；左心室增大10例(20.00%)，其LVEDD55～62(57.4±2.7)mm，左心室射血分数(LVEF)39%～72%(64.81%±3.37%)，除1例LVEF明显降低(39%)外，其余基本正常(均50%)。术前记录12导联同步心电图，分析PVC、VT的QRS波特征，以初步判断其来源，Q、R、S波与q、r、s波分别指相对高振幅(0.5mV)与相对低振幅(≤0.5mV)的波；并行24h动态心电图检查，其PVC总数(±)次/24h。临床表现为单纯PVC41例(82.00%)、短阵VT7例(14.00%)、反复持续VT2例(4.00%)。
所有入选者均符合射频消融治疗快速心律失常指南标准[13]。同时排除以下情况：①严重的心、肺、肝、肾功能不良，凝血机制异常；②心肌梗死病程6个月或病毒性心肌炎患者；③脑血管意外病程6个月；④恶性肿瘤患者；⑤胸廓严重畸形患者；⑥年龄85岁患者。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，电生理检查及射频消融治疗在知情同意书签署后进行。
2．心内电生理检查及射频消融治疗：常规经右股动脉送入4极温控消融导管至二尖瓣环前侧壁心内膜、左心室流出道(LVOT)主动脉窦、窦下或右心室流出道(RVOT)进行标测或试消融。因上述途径标测无理想靶点或试消融无效，故将冷盐水灌注消融导管置于R0Swartz鞘(美国圣犹达公司)内，并先将消融导管经心脏静脉放置至DGCV，随后在消融导管引导下将Swartz鞘推送至DGCV，最后在Swartz鞘支撑下将消融导管推送至DGCV移行区进行标测和消融。因DGCV移行区较细，直接送入消融导管较为困难，必要时需辅以心脏静脉造影(CVG)引导放置消融导管。CVG的方法有2种：①直接用冷盐水消融导管的盐水灌注管道进行CVG；②撤出消融导管直接用R0Swartz鞘进行CVG(调整Swartz鞘头端的弯曲弧度与心脏静脉远端的走行平行，以免损伤心脏静脉，导致心脏静脉夹层甚至破裂)。消融前均应行CAG，以明确靶点与冠状动脉的关系，放电过程中连续透视观察消融导管位置。若导管移位，即停止放电，消融成功后再次行CAG了解其血运状况。此区域因阻抗很高，常Ω，故应选择冷盐水灌注消融导管，设置温度43℃，能量25～35W，阻抗Ω，盐水灌注速度30～60ml/min，有效靶点为温度达标后放电10s内PVC消失或VT终止，或放电中出现与自发PVC形态相同的频发PVC及短阵VT加速并很快消失。消融终点为有效靶点处继续放电60s，消融后30min内PVC/VT消失且电刺激及静脉滴注异丙肾上腺素等原先诱发PVC/VT的方法不能诱发。若试放电超过10s，PVC仍存在或VT无法终止则需重新进行标测。
3．随访：术后停用抗心律失常药物，行心电监护并于术后3个月行超声心动图及动态心电图检查。
4．成功标准[14]：①即刻成功标准：消融后未见PVC或偶发PVC(≤1次/min)、未能诱发VT，或术后0.5h内，PVC总数10个(与术前单形性PVC形态完全相似)。②远期成功标准：术后3个月行动态心电图未现PVC或总数较前减少75%以上，VT未再发，未出现明显不适。
5．统计学处理：正态分布计量资料以＋s表示，计数资料以例数和百分率(%)表示，组间比较采用方差分析及SNK检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．消融结果：所有患者在RVOT、LVOT或二尖瓣环前侧壁反复标测无理想靶点或消融失败，移至DGCV进行标测与消融。37例(37/50)患者通过冷盐水灌注导管在三维标测系统(CartioXP、Cartio3，美国强生公司；EnsiteNavX，美国圣犹达公司)或X线透视下成功标测及消融，其余13例因阻抗高(Ω)无法放电，由普通温控消融导管改为冷盐水灌注导管后消融成功。
50例中仅有8例直接将消融导管经冠状静脉窦放置至靶目标，另42例均在Swartz支撑下将消融导管放置至靶目标，并行CVG。所有患者消融前行CAG，以了解靶点与冠状动脉的关系。放电中有效靶点表现为温度达标10s内PVC消失43例，出现与自发PVC形态相同的频发PVC增多或短阵VT并很快消失7例。根据有效靶点三维标测或X线影像定位，将患者按图1分为4组：①DGCV1组，11例(男7例)；②DGCV2组，13例(男7例)；③PAIV组，17例(男9例)；④EDGCV组，9例(男3例)。
图1心大静脉远端分为4个区域[15]
1例术中发生心脏压塞，经心包穿刺引流后好转；1例出院2周后出现迟发性心包积液，经心包穿刺引流及应用激素后好转。1例术中出现第一对角支急性闭塞，但患者无明显症状，术后即刻心电图提示Ⅰ、aVL导联ST段抬高1mm(次日复查回落正常)，心肌肌钙蛋白I水平略升高，1.36ng/ml；4例术中发生心大静脉(GCV)夹层血肿，经小心操作消融导管，最终成功完成消融术，未发生严重并发症。
2．腔内有效靶点图特征(表1)：
50例患者均采用激动顺序标测为主结合起搏标测的方法，其有效靶点激动顺序标测的心室电位领先体表心电图QRS波25～52(－35.84±5.68)ms，腔内心电图双极标测呈多峰碎裂电位40例(80.00%)，伴电位翻转13例(26.00%)。50例有效靶点中，采用8V电压45例可完成起搏标测(90.00%)，起搏的QRS波形态与自发PVC/VT12/12相同22例(48.89%)，11/12相同18例(40.00%)，10/12相同5例(11.11%)。
图2为DGCV4个区域有效靶点腔内心电图标测结果的比较；图3，图4为2例典型病例PVC体表12导联心电图特征及有效靶点起搏、激动标测和X线影像特征。
图2心大静脉远端(DGCV)4个区域室性早搏、室性心律失常腔内电图特征
图3心大静脉远端(DGCV)2组室性早搏(PVC)体表12导联心电图特征及有效靶点X线影像
图4心大静脉远端(EDGCV)室性早搏(PVC)体表12导联心电图特征及有效靶点起搏、激动标测和X线影像特征
3．随访结果：患者术后随访3～60(21.3±17.8)个月，复发3例(1例术后4个月复发，2例术后1年复发)，体表12导联心电图PVC形态和术前相似进行2次消融成功，2次消融时CAG未见邻近初次消融区冠状动脉狭窄。10例消融前左心室增大(55mm)者，术后3～6个月再次行超声心动图检查均恢复正常。
讨论
心脏静脉系统和特发性VAs有着紧密的联系[16,17]，在特发性VAs中最早激动点于心脏静脉系统中占了9%[16]。心脏静脉系统是否为此类VAs的真正起源点或是否适合通过心脏静脉消融左心室顶部PVC/VT仍未完全清楚。但根据解剖学上的毗邻冠状血管和左心室顶部心外膜厚脂肪层的存在，射频消融可以通过临近结构如GCV、左心耳及左心室心内膜基底完成[18,19,20]。临床上，当PVC/VT的QRS波呈完全性左束支传导阻滞(CLBBB)且伴电轴下偏时，考虑起源于心室流出道。此时对于鉴别LVOT或是RVOT起源可根据胸前导联移行指数：当导联移行指数0，PVC/VT起源于LVOT，反之，考虑RVOT起源[21,22]。近几年，国外已有少许报道，流出道PVC/VT经LVOT及RVOT反复标测无理想靶点，而通过DGCV进行标测和消融有效[7,8,23]。本文50例PVC/VT的心电图示QRS波符合LVOT或二尖瓣环前壁起源形态，但在LVOT二尖瓣环前壁心内膜及主动脉窦、窦下反复标测无理想靶点或消融无效，后在RVOT同样未及理想靶点，最终于DGCV4个区域消融成功。
心大静脉远端消融具有一定的风险性[16]。①心大静脉远端较细，多数患者直接经心脏静脉将冷盐水灌注消融导管放置至DGCV移行区困难，建议将其置于R0Swartz鞘内，并先将消融导管放置至DGCV，随后在消融导管引导下将R0Swartz鞘推送至DGCV，最后在Swartz鞘支撑下将消融导管推送至DGCV移行区进行标测和消融。部分患者PAIV或EDGCV与DGCV之间的夹角较大，钢性消融导管难以植入，此时应选用相对柔软且较细的冷盐水消融导管(如强生公司的非导航星冷盐水消融导管，直径7F，头端柔软)，以增加消融导管的通过性。②心大静脉远端处阻抗高和/或血流缓慢，电极的冷却效应不佳，均使此处的消融成功率降低。此时有3种处理方法：将消融仪的阻抗重新设置为其高限(Ω)或关闭阻抗后直接放电消融；先灌注冷盐水，待阻抗下降至Ω以下(但此时往往温度亦降至34℃以下，故仍不能放电)停止灌注，随后复温至34℃时立即先放电，随即灌注冷盐水的方法才能进行放电；将消融仪(ST-，美国强生公司)更换为IBI消融仪(IBI-T11，美国圣犹达公司)，消融导管在DGCV移行区同一位置，后者消融仪内显示的阻抗往往更小。③临近主要的冠状动脉，消融过程有损伤冠状动脉风险，血管痉挛、直接的血管损伤、继发性血栓形成均是消融后冠脉损伤的病理生理机制。这也是导致射频消融手术失败的最主要因素。且冠状动脉损伤症状往往于消融后几个星期才以显现[24]。这可能与凝固性坏死后炎症反应进展导致内膜纤维化脂肪变性而致冠状动脉狭窄甚至斑块破裂、急性冠状动脉综合征有关。Sosa等[25]报道消融导管尖端与冠状动脉之间距离应至少12mm。Viles-Gonzalez等[26]于猪的冠状动脉上直接进行导管消融。发现尽管无急性狭窄形成，内膜却发生明显改变，可能导致内皮功能紊乱，从而在消融结束后引发冠状动脉狭窄。在可能诱发消融导致冠状动脉狭窄发生的情况下，因此在CAG的引导下消融导管头端与冠状动脉应保持至少12mm以上的距离。同时在消融时宜选用冷盐水灌注消融导管，并将冷盐水灌注速度提高至(30～60ml/min)，温度43℃，能量25～35W进行放电；若放电时冷盐水灌注速度已达60ml/min，温度已达43℃，但释放的能量未达20W，则将设置温度上调至45℃甚至46℃，尽量使放电时释放的最大能量达到或超过20W，以减少术后的复发率。在DGCV移行区不同部位PVC/VT消融注意事项见表2。
本文实践体会：通过心电图特点术前做出正确判断，结合术中激动起搏标测依据，及上诉消融技巧确实可使心室流出道起源PVC/VT在经RVOT、主动脉窦或窦下、二尖瓣环前侧壁消融无效时情况下，经心脏静脉系统进行标测和消融安全有效，成功率也随之提高，因此建立起源于DGCV附近室性心律失常的概念，对这一类心律失常的射频消融治疗有重要的临床意义。
中英文摘要、参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷2期
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