-03-15重症医学
（转自中国重症超声）
四、血流动力学治疗从理论到实践
充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基础与灵魂。无论是在循环功能支持、机械通气、CRRT、严重感染的控制以及镇痛镇静等方面，甚至在临床工作的每一个环节均少不了血流动力学身影。血流动力学参数与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，血流动力学理论贯穿始终。血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制订相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。
18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础[推荐强度:(8.51±1.04)分]
血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能精细把握每一个参数、每一项干预、每一次反馈和每一次评估，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。目前利用血流动力学理论指导血流动力学治疗有了新的进展，可根据基本的理论对参数进行程序化设汁，并总结既往病例的生理学和病理生理学参数，评估患者当前的疾病严重程度，并对参数发展的趋势进行预判，再根据不同参数所反映的机制和阶段性效果进行动态反馈，进而将一系列连续的结果进行整合与总结，以指导下一步治疗[27J。这也是血流动力学理论是血流动力学治疗基础的更好诠释。
19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导[推荐强度:(8.16±1.24)分]
严重感染导致全身炎症反应，血管通透性增高，在血管张力下降的同时伴有有效循环血量的减少，进而导致严重地全身缺氧和组织灌注不良，而后者导致病死率的增加[28-29]。因此，及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组织灌注的首要步骤。年SSC指南明确提出早期复苏的容量目标[4J。最近的研究发现，随着早期复苏理念的深入，临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐年下降[30]。
20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗[推荐强度:(7.83::!1.21)分J
所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态，见图1，假设患者初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。同样道理，如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C移向D点的最佳选择是C→B→D，而不是C点沿虚线直接到D点。所以，A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标。
21.治疗感染性休克时需要维持一定的目标血压以改善组织灌注，更高的血压不能改善预后[推荐强度:(7.92±1.16)分]
血压是由心输出量和体循环阻力决定[31J。虽然血压不是心输出量的直接代表，但其是局部血流灌注的重要决定因素。不同血流动力学状态下，不同器官对灌注压要求不同，而血压变化的趋势及其与代谢的关系可以成为最重要的指标[27J。循环的首要目标是保证足够的血流携带能量底物并清除代谢产物。根据不同器官需求，各器官供血动脉通过三个机制即局部代谢活性、肌肉源性反应和血流介导的血管舒张来进行局部调节，保证相应器官灌注。在感染性休克时局部调节机制发生紊乱，对灌注压的要求提高。年SSC指南推荐，在感染性休克初始复苏过程中，将患者平均动脉压维持在至少65mmHg(1mmHg=0.kPa)。一项对例感染性休克患者的研究中，随机分为高血压目标组(平均动脉压目标80-85mmHg)或低血压目标组(平均动脉压目标65-70mmHg)，结果显示，2组患者病死率并无显著差异，高血压目标组新发心房颤动比例更高。但对慢性高血压患者，高血压目标组需要CRRT的患者更少[32J。因此在临床工作中，需要密切监测患者全身情况和灌注指标的变化，针对患者的实际情况选择合适的目标血压[31]。
22.根据氧输送和氧代谢理论，血乳酸是反映组织灌注的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静-动脉血二氧化碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗[推荐强度:(8.32±0.85)分]
血乳酸在细胞功能障碍时升高，在氧输送下降或氧利用障碍时，由于组织缺氧产生无氧代谢而导致高乳酸血症。大量研究证实，乳酸能较好地反映组织灌注的指标，目前已在临床广泛应用[33-34]。混合静脉血氧饱和度(SvO2)也是反映氧输送和组织氧耗量的一个指标，连续评估SvO2对评估氧输送和氧耗量的平衡很有帮助。如低容量状态或心功能不全等原因导致心输出量下降或严重贫血时，氧输送下降，SvO2会明显低于正常，而在分布性休克心输出量正常甚至增高时,SvO2可以正常或升高[35]。静-动脉血二氧化碳分压差作为流量充分性指标，指导血流动力学中的容量复苏[36]。
由于三个指标内涵不同，因此其阶梯应用有利于血流动力学治疗的精确调整。乳酸提示组织灌注不足，SvO2提示氧输送与氧耗量的平衡，静-动脉血二氧化碳分压差反映流量上升的余地。根据临床情况的不同，需要选择不同指标进行综合评估与判断[37]。
23.根据静脉回流理论，应尽可能维持较低的中心静脉压[推荐强度:(7.50±1.89)分]
休克早期复苏过程中，增加静脉回流量从而提高心输出量是改善组织灌注的重要手段。根据Guyton的静脉回流理论，静脉回流量决定于体循环平均充盈压(MSFP)和中心静脉压的变化梯度;当MSFP升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多;而当MSFP降低或中心静脉压升高，静脉回流量减少。因此，年SSC指南建议，将严重感染和感染性休克患者液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输液的目的是提高MSFP，增加静脉回流量进而提高心输出量[4]。必须明确的是，高中心静脉压增加器官间质压力并减少了器官和微循环的血流，导致包括肾脏、心脏和肝脏等重要器官的间质水肿。阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗)，也提示维持较低中心静脉压的重要性[38J。十年来越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及膜腺炎的患者病死率和致死率升高。Boyd发现，液体正平衡超过4d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12mmHg超过12h，感染性休克患者的病死率明显升高。近期关于感染性休克复苏的Pr0CESS研究[30]显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研究发现，Pr0CESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。
24.根据心肺相互作用理论，应注意机械通气对血流动力学的影晌[推荐强度:(8.19±1.08)分]
心肺相互作用是指机械通气时由于胸腔内压增加导致静脉回流量减少，右室前负荷下降，同时肺动脉压升高，右室后负荷明显增加，虽然左室后负荷下降，前负荷短暂增加，但由于右室输出量下降，几个心动周期后导致左室输出量也随之下降。在容量和心功能相对正常的情况下，循环系统对机械通气的影响有一定代偿，但在低容量状态或心功能不全的情况下，机械通气对血流动力学的影响不容忽视。如临床常见到低容量患者行正压通气后血压下降及左心功能异常脱机后出现肺水肿的情况，是机械通气对血流动力学影响的典型表现。因此，在应用或撤离机械通气时，需考虑其对血流动力学的可能影响，并用于指导不同状态下的血流动力学治疗[39]。
25.机械通气时的胸腔压力周期性变化，导致每搏输出量的变化，由此可用每搏输出量变异度评估容量反应性[推荐强度:(7.62±1.42)分]
由于心肺相互作用，机械控制通气时每搏输出量随呼吸周期性变化，吸气时右心前负荷下降，后负荷增加，2-3个心动周期后每搏输出量下降，呼气时每搏输出量上升，如患者前负荷处于Star1ing曲线上升支，这种周期性变化就会加大，因此每搏输出量变异度(SVV)可用以评估患者容量反应性，帮助判断液体复苏的风险与获益[40J。临床应用时，需要从原理上理解SVV，结合患者的呼吸支持条件、右心功能及心率情况，合理解读SVV的变化。
26.Star1ing定律是容量负荷试验的理论基础[推荐强度:(8.43±0.93)分]
容量负荷试验是指液体输注过程中定量评估心输出量变化的方法，其理论基础是Star1ing定律。根据Star1ing定律，心功能曲线反映的是心肌做功与心肌收缩初长度的关系。而容量负荷试验是通过给予输液，使心肌收缩的初长度增加并尽量达到最适的过程。右房压或心室容积常用来反映心肌舒张末长度[41-42]。当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台即无法通过增加心肌收缩初长度获益。因此进行容量负荷试验时，密切监测每搏输出量的变化，或反映心肌初长度变化的指标如右房压，避免容量过负荷，甚至可尝试利用微小容量负荷试验降低过负荷风险[43]。
27.氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论基础[推荐强度:(8.00±1.18)分]
休克可以被认为是氧输送和氧耗量不匹配。氧输送的量由心输出量和动脉血氧含量决定，而后者是由Hb水平、动脉血氧饱和度、Pa02等构成，也就是说氧输送的核心既有循环因素，亦有呼吸因素[44J。如感染性休克患者，EGDT研究和年SSC指南要求应尽早、尽快提高氧输送[27，29J，包括循环方面:容量及心肌收缩力的评估与调整，维持红细胞压积30%;同时呼吸方面:保证满意动脉血氧饱和度，进而从氧输送角度达到最大供氧程度，尽早纠正组织器官低灌注情况，减少因此所致的功能不全甚至衰竭，降低病死率。临床医生准备进行提高氧输送的治疗时，应充分考虑循环、呼吸甚至二者相互作用对氧输送的影响。
28.根据氧输送氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度:(7.70±1.39)分]
存在组织灌注不足的患者，如不能从继续提高氧输送获益，或者进一步提高氧输送的代价是心脏等器官风险过大，血流动力学治疗的思路就需要调整方向，转而降低氧耗量。目前通常使用两种方式减少氧耗量，一是体温管理，尤其对高热患者，使其体温降至正常可降低机体氧耗量，改善血流动力学治疗[45J。亚低温曾被认为可以充分降低氧耗量，减少氧自由基产生，有利于复苏，但实践中发现亚低温和正常体温控制(36OC)对患者预后并无明显区别，而前者出现凝血功能障碍、严重电解质紊乱和恶性心律失常，甚至院内感染增加的风险[46-47J。另一降低氧耗量的手段是镇痛镇静，尤其是对低心输出量的患者，应尽可能保持适度的镇痛镇静状态减少氧耗量。May等[48J的研究证实，对体温达标的心肺复苏患者，中等程度的镇痛镇静较深度镇静对改善预后更为理想。在重症患者的治疗中，在积极通过增加氧输送维持组织灌注的同时，不能忽略降低氧耗量也是重要手段。
29.应用去甲肾上腺素时，在
