起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法。而有些与其相关的室性心律失常可对患者构成一定危险，故对起搏器植入后的室性心律失常应引起重视。起搏器相关的室性心率失常常见的种类包括竞争性室性心律失常，快速心房节律被跟踪，起搏器介导性心动过速，心脏再同步化治疗（CRT）的致室性心律失常以及起搏介导的短-长-短心律诱发的室性心律失常。这些室性心律失常可对患者构成一定危险，起搏器的程控随访以及其发作的心电图特点有助于明确诊断。上述心率失常可以通过调整起搏器的参数设置彻底纠正。1竞争性室性心律失常
心房或心室感知不良均可以造成竞争性心率失常。造成心腔内电极感知不良的原因包括：①心内膜电极植入后，心内电图的幅度和斜率在术后一周可能突然下降，6～8周后再接近手术时的测定值。起搏器植入初期，自动化功能均未开启，在此期间，有可能造成感知不良。②起搏电极导线脱位，使顶端电极与心内膜接触不良，进而引起感知功能低下或起搏功能发生障碍。这种现象有时可随体位变化间歇发生。通过X线或胸透等容易明确诊断。③导线断裂或绝缘层损坏，通常与起搏障碍并存。④感知灵敏度设置不当。植入起搏器时根据检测自身的P波及R波振幅设置感知度，如所设置的感知度值偏高或当任何原因导致心内信号减小时就可能出现感知低下。现代起搏器具有自动调节感知度的功能，当自身心内信号因炎症、药物、电解质的影响而降低时，起搏器将自动调高感知度。
心电图特点①出现自身的电信号后，心房或心室起搏脉冲的发放应该受到抑制，但起搏器因感知不良仍按自身的频率（或间期）发放起搏脉冲，从而使这些脉冲落在自身的P波或QRS波群内或其后的不同时间段，与自主心律发生竞争。如果起搏脉冲落入心房/心室的易损期，则可能诱发房性或室性心律失常。
预防及处理①提高感知灵敏度。解释起搏器感知灵敏度的程控，需引入感知安全度的概念。感知安全度是患者自主的心室或心房除极波的振幅与感知灵敏度值的比值再乘以％。一般情况下感知安全度需达到％～％才能确保感知功能正常而稳定。进行P波、R波高度测试，并比较感知敏感度设置与测得的P波、R波高度，是否有足够的感知安全范围，如不合适，则进行程控调整。目前起搏器自动化功能的进展，许多起搏器均具有这一功能。②将单极感知改为双极感知，以保证感知良好。前提是电极导线为双极电极导线。③降低起搏输出的电压。④排除电极故障所致的感知不良。2快速心房节律被跟踪
植入DDD起搏的病人，在快速房性心律失常时，起搏器可以发生心室快速跟踪起搏，从而引起病人的不适。可以通过开启模式转换功能解决这一问题。DDD起搏器工作模式的自动转换是指当心房率高到一定程度时，起搏器即使以2:1下传的方式都会引起较快的心室起搏，此时，起搏器将其工作模式从心室起搏跟随心房激动的模式转换为心室起搏完全不跟随心房激动的模式，相当于起搏器发生了Ⅲ度房室阻滞。当快速心房率减慢至一定程度，或恢复为窦性节律，起搏模式反向转换，重新恢复为心房跟踪模式，此即所谓反转换。
作为人工房室结的DDD起搏器可能以下列几种传导方式将室上性激动传到心室：①房室1:1传导：自主心房率上限跟随频率；②房室呈文氏性下传：心房率上限跟随频率，但心房间期又长于心房感知器总不应期；③房室呈2:1下传：心房AA间期短于起搏器心房总不应期，但心房率又低于自动模式转换的频率；④房室呈Ⅲ度阻滞（丧失传导功能）：自主心房率高于自动模式转换的频率，模式将转为心室起搏不跟随心房的激动。3起搏器介导性心动过速
发生DDD起搏器的介导性心动过速（PMT）的患者存在室房逆向传导，当逆向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的P’波可再次被感知，并触发下一个AV间期和心室起搏，如此循环，就形成PMT，又称环形心动过速。下列导致房室失同步事件均可引起PMT:①室性早搏；②心房无夺获；③心房过感知；④心房感知不良。PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器所特有的术后并发症；它是由逆传的心房事件被起搏器所感知，并触发心室脉冲所致。前传支为起搏器介导，逆传支为自身房室结；是一种起搏节律。
终止PMT的方法包括：①室性早搏（简称室早）反应：起搏器将被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者定义为室早。若起搏器感知室早后起搏器自动延长心室后心房不应期（PVARP），则有可能避免逆传P′波被起搏器感知而诱发PMT。②启动PMT治疗：具有自动化功能的起搏器能够迅速检测逆传的P′波及PMT，并及时终止之。当连续检测到8个VA间期之后的第9个心室起搏时，如满足VA间期短于ms,始于心室起搏事件,终止于感知逆行心房波三项条件，起搏器便确定为PMT。当确定PMT后，起搏器自动延长PVARP达ms，使逆行心房波落在心房感知不应期（AR）中而不被感知，从而终止PMT。4心脏再同步化治疗（CRT）致室性心律失常
虽然CRT可明显改善心衰患者的运动耐量和生活质量,提高生存率。然而CRT可能存在致室性心律失常作用。Medina-Ravell等首先对左室与双心室起搏的致室性心律失常现象进行了报道，对29例心力衰竭病人分别行右室心内膜、双心室和左室心外膜起搏,结果显示有4例在双心室起搏和左室心外膜起搏后出现频发R-on-T室早或反复发作的非持续性多形性室速,其中1例还出现持续性尖端扭转性室速，右室心内膜起搏后上述现象消失。
Medina-Ravell等的研究显示,双心室起搏后QRS波时限比术前QRS波时限明显缩短,而右室心内膜和左室心外膜起搏后QRS波时限则较术前明显延长。术前校正的QT间期(QTc)为±38ms,左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长(±35msvs±36ms、±38ms,P0.01)。左室心外膜起搏校正的跨室壁复极离散度(TDRc)较右室内膜起搏时明显延长(±26msvs±25ms,P0.01)。CRT后由于心室激动顺序发生改变,使QT间期延长、跨室壁复极离散度增加,可导致室早、单形性或多形性室速的发生。
CRT致室性心律失常的预防出处理包括：①术前选择带有除颤功能的CRT,可降低CRT患者因室性心律失常引起的住院与死亡。②术后口服胺碘酮。③电生理检查及射频消融术。④降低左室输出电压，甚至关闭。⑤双心外膜电极安置。5起搏介导的短-长-短心律可以诱发室性心律失常
VVI/VVIR起搏器植入后，频率滞后功能打开的情况下，如起搏器感知到一个连律间期较短的自身节律时，起搏器会以较长的滞后频率间期发放脉冲，如随之再出现提前的自身节律，可能会触发快速性室性心率失常。
DDD/DDDR起搏器植入术后，如自身的房性早搏落入PVARP，心室不跟踪，出现较长的间歇，在较长间歇后的心房起搏心室跟踪心律后如再出现联律间期较短的室早，则可能会诱发室性心律失常。也可以是房性早搏心室跟踪造成短联律间期，随后是较长的起搏间期，此时如出现室早则易诱发室性心律失常。
起搏介导的短-长-短心律诱发室性心律失常可以通过如下方法解决：①取消频率滞后（VVI）；②缩短PVARP（DDD），避免房性早搏落入PVARP致心室不跟踪引起较长间歇。但上述措施的采取需权衡利弊，避免引起其他的与起搏相关的心律失常
来源：心血管
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