年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读
曾学寨刘德平
作者单位：医院心内科国家老年医学中心
通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping
.net心力衰竭，充血性；指南解读
InterpretationofESCguidelineforthediagnosisandthetreatmentofchronicheartfailure
Heartfailure,congestive；Interpretationofguideline
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF)患者住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但近30年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，年欧洲心力衰竭指南[1]较年版增加了不少新内容，提出了新理念。新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
1心力衰竭类型及诊断标准
年欧洲心力衰竭指南根据左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)将心力衰竭分成3种类型：HFrEF、射血分数中间范围的心力衰竭(heartfailurewithmidrangeejectionfraction，HFmrEF)、射血分数保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF)，并提出了明确的诊断标准(表1)。HFmrEF是新提出来的诊断术语，指LVEF40%～49%的心力衰竭，这部分患者在年中国心力衰竭指南[2]中分类为临界HFpEF。既往HFrEF临床试验的研究对象纳入的是LVEF35%或40%的患者，研究证实治疗使HFrEF的住院率、死亡率显著降低。既往指南一直认为HFpEF与HFrEF之间存在"灰区"，这部分患者可能主要为轻度收缩功能不全，但也有舒张功能不全的特点。新的心力衰竭分类有助于对HFmrEF这组患者的临床特征、病理生理特点和治疗策略进行研究。
表1心力衰竭类型及诊断标准
注：LVH：左室肥厚；LAE：左房扩大
新指南中利钠肽诊断心力衰竭的界值与年欧洲心力衰竭指南的标准相同，即N末端B型利钠肽前体(N-terminalproB-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)≥pg/ml、B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)≥35pg/ml，利钠肽诊断心力衰竭的阴性预测值高，但阳性预测值低，利钠肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，其中心房颤动、年龄和肾衰竭是最重要的影响利钠肽测值解释的因素，因此需注意鉴别非心血管原因的利钠肽升高。年中国心力衰竭指南建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心力衰竭的BNP和NT-proBNP的诊断界值进行调整。因此，推荐使用利钠肽来排除心力衰竭，但不用来确诊。
新指南对临床诊断HFpEF给予了明确的诊断标准，但HFpEF的诊断要比HFrEF的诊断更具挑战性。HFpEF患者一般没有左室扩大，但作为心室充盈压增高的一种征象，常常有左室充盈或抽吸能力受损的心脏结构及功能异常的证据：左室肥厚和(或)左房扩大；舒张功能异常(E/e’≥13或平均e’9cm/s)等。在诊断不明确时，可进行负荷超声心动图或有创检查明确左室充盈压是否升高。
2(非急性)心力衰竭的新诊断流程
新流程主要基于心力衰竭的临床可能性(病史、体格检查和心电图)、利钠肽检测和超声心动图的评估(图1)。如果所有项目正常，心力衰竭是极不可能的，需要考虑其他的诊断。(非急性)心力衰竭的新诊断流程清晰直观，可操作性强。
图1(非急性)心力衰竭的新诊断流程
在临床实践中，心力衰竭诊断不推荐常规进行遗传学检测，但对于肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病或致心律失常右室心肌病，推荐行遗传咨询、检测，对临床预后可能有意义。
3重视心力衰竭的预防和改善无症状左室收缩功能异常者的预后
新指南强调通过治疗心力衰竭危险因素和无症状左室收缩功能不全来预防或延缓心力衰竭的发生发展和改善预后，包括：
(1)治疗高血压。众多试验表明，控制高血压可预防和延缓心力衰竭的发生，最近的SPRINT研究[3]显示将血压降至更低的目标(收缩压mmHg比mmHg)，可降低心血管病、死亡和心力衰竭住院风险；
(2)冠心病或具有冠心病高危因素者应用他汀治疗。他汀可降低心血管事件发生率和死亡率，证据表明他汀可预防或延缓心力衰竭的发作；
(3)戒烟限酒。发生酒精性心肌病的患者则应完全戒酒；
(4)治疗肥胖与糖代谢异常。2型糖尿病患者推荐应用恩格列净，EMPA-REG研究[4]显示恩格列净(钠-葡萄糖协同转运蛋白受体2抑制剂)能改善2型糖尿病患者的预后(包括降低死亡率和心力衰竭住院率)。由于糖尿病合并心力衰竭患者的平均存活期只有4年，所以心力衰竭预后对糖尿病患者的预后非常重要，一般情况下降糖药对心力衰竭的治疗无益，甚至是可能会增高心力衰竭风险。而恩格列净是首个证实心血管获益的降糖药；
(5)无症状左室收缩功能异常者使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI)；
(6)稳定的冠心病患者使用ACEI；
(7)无症状左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β受体阻滞剂；
(8)植入式心脏转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)能预防无症状左室收缩功能异常患者发生猝死并延长生命，其适应证是①急性心肌梗死至少40d后、LVEF≤30%的患者；②非缺血性扩张型心肌病(LVEF≤30%)经最佳药物治疗后的患者。
4HFrEF的药物治疗
HFrEF药物治疗的目的是改善临床症状和心脏功能、提高生活质量、预防心力衰竭再住院、降低死亡率。新指南对慢性HFrEF的治疗流程进行了优化，全面直观(图2)。神经内分泌拮抗剂已被证明可改善HFrEF的生存率，故推荐把ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA)应用到每一位HFrEF患者的治疗中[如不能耐受ACEI则选用血管紧张素受体阻滞剂(angiotensionreceptorblocker，ARB)]，除非有禁忌证或不能耐受。
图2HFrEF的药物治疗流程
新指南建议，对有淤血症状和体征的HFrEF患者推荐使用利尿剂以改善患者症状和运动耐量。HFrEF患者一经诊断，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。并强调治疗药物剂量应调到最大耐受量，以使患者最大获益。若仍有症状且LVEF≤35%，则建议加用MRA，若还有症状且LVEF≤35%，分为以下3种情况进行处理：
(1)若能够耐受ACEI或ARB，可替换为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI)。PARADIGM-HF试验[5]显示，射血分数降低的心力衰竭患者随机接受ARNI沙库巴曲/缬沙坦(LCZ)与ACEI依那普利治疗，LCZ组主要终点事件(包括心血管死亡和因心力衰竭住院)发生率为21.8%，显著低于依那普利组(26.5%)，LCZ组心血管死亡相对风险较依那普利组显著降低20%，基于伦理该试验被提前终止，安全性方面，LCZ耐受性较好，与依那普利相比较少引起咳嗽、高血钾、肾损伤或因不良反应停药，不增加严重血管性水肿风险，但低血压风险增加。在今年同期发布的美国心力衰竭指南[6]更新中ARNI的推荐级别虽然也为Ⅰ类推荐，但不是作为ACEI/ARB治疗后的替代选择，而是HFrEF患者一经诊断就可与ACEI一样同等选择；
(2)窦性心律、QRS间期≥ms，可考虑心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)；
(3)窦性心律、心率≥70次/min，可加用伊伐布雷定。SHIFT研究显示，与标准治疗组比较，伊伐布雷定组心血管死亡和心力衰竭恶化住院的相对风险降低18%，患者左室功能和生活质量均显著改善。对于难治性心力衰竭患者，可考虑地高辛/肼屈嗪＋硝酸异山梨醇酯(H-ISDN)/左室辅助装置(LVAD)，或心脏移植。经上述治疗症状改善者，利尿剂的剂量可减少，在选择的无症状的正常血容量或低血容量患者，利尿剂可(暂时)停用。与年指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。
5ICD
与年指南相比，年欧洲心力衰竭指南对植入ICD的推荐变化不大。强调优化ICD程控，减少不必要放电和误放电。建议在更换ICD之前对患者再次评估置入ICD的必要性，以及对于高风险患者短期应用可穿戴式除颤器或将其作为置入ICD之前的过渡治疗。指南推荐：
(1)二级预防：对于从室性心律失常所致的血流动力学紊乱中恢复，预期能以良好功能状态生存1年的患者，建议植入ICD以降低猝死和全因死亡风险(Ⅰ类推荐，A级证据)；
(2)一级预防：对于症状性心力衰竭(NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级)，已接受≥3个月的优化药物治疗但LVEF≤35%，预期能以良好功能状态生存1年的患者，建议植入ICD以降低猝死和全因死亡风险；
(3)不建议在急性心肌梗死发作40d内植入ICD，此时植入ICD并不能改善预后(Ⅲ类推荐，A级证据)。
6CRT
CRT治疗经过适当选择的患者，能改善心脏功能，缓解症状，提高生活质量，降低死亡率，对于中重度心力衰竭患者来说，CRT的功效2/3是提高生活质量，1/3是延长寿命。与年指南相比，新指南对CRT适应证进行了修改：
(1)对于优化药物治疗下LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，窦性心律，QRS时限≥ms，QRS波呈左束支传导阻滞图形，建议植入CRT以改善症状、降低心力衰竭发生率和死亡率(Ⅰ类推荐，B级证据；QRS时限≥ms为A级证据)；
(2)对于优化药物治疗后仍有症状的窦性心律患者，QRS波间期≥ms、QRS波呈非左束支传导阻滞图形、LVEF≤35%，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率(Ⅱa类推荐，B级证据；对于QRS波间期≥ms，Ⅱb类推荐)；
(3)对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，推荐CRT而不是右心室起搏(包括心房颤动患者)(Ⅰ类推荐)；
(4)对于优化药物治疗后LVEF≤35%，QRS波群宽度≥ms，NYHAⅢ级或Ⅳa级患者可考虑植入CRT，如果是心房颤动患者，应采取相应的措施保证双心室起搏或预期患者将恢复窦律(Ⅱa，B)；
(5)QRS波群宽度ms是植入CRT的禁忌证。
参考文献：
[1]PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD，etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure：TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)．DevelopedwiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC[J]．EurJHeartFail，，18(8)：-.DOI：10./ejhf..
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[3]SPRINTResearchGroup.Arandomizedtrialofintensiveversusstandardblood-pressurecontrol[J]．NEnglJMed，，(22)：-.DOI：10./NEJMoa.
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