每年美国大约有40万人死于心脏骤停，是造成死亡的主要原因之一。美国心脏协会的一项研究发现，年美国有超过20万的住院病人发生心脏骤停。而中国每年大约有54万人死于心脏骤停，位居世界第一。中国目前院外心脏骤停复苏成功率依然很低，例如数据显示北京市院前复苏成功率仅4.2%。
室颤后心脏骤停的理论分析
室颤是心脏骤停发生的主要原因。年，Weisfeldt等提出室颤导致心脏骤停的三阶段理论。第一阶段是电生理紊乱，心脏停止泵血（0-4min），这将导致大血管和潜在血流弹性回缩，局部心肌血流灌注未完全停止，少量心肌尚能得到能量供应。除颤后，心脏动作电位很容易恢复同步，复苏成功率相对较高。第二阶段，循环障碍（4-10min），血流灌注完全停止，心肌此时依靠无氧代谢提供能量。除颤后，心肌动作电位不同步，复苏成功率较低。第三阶段是代谢紊乱（10min），无氧代谢产物聚集和酸碱平衡紊乱导致严重的心肌损伤和极低的复苏成功率。长时间的室颤（7min），机体处于循环或者代谢紊乱阶段。充分的心脏按压改善脑和心脏血液灌流，进一步提高心肌收缩力。心脏按压还可为心肌在除颤时提供足够的能量，因此进一步提高复苏成功率。这个阶段的胸外按压的机制主要是增加冠脉灌注，增加心脏能量储备，提高室颤波形的频率和幅度。
为什么要除颤？
除颤是终止室颤最有效的方法。早期除颤对提高室颤患者存活率来说至关重要，如仅仅进行胸外按压，想终止室颤和恢复自主循环几乎是不可能。更重要的是，除颤成功率、自主循环恢复率、复苏成功率均会因为开始除颤时间的延长而迅速下降。实验研究发现除颤成功率与除颤开始时间密切相关，每向后推迟1min除颤时间，复苏成功率就下降7-10%。
二次除颤有讲究
尽管关于早期除颤的重要性已达成共识，但二次除颤的时间和策略仍存在争议。指南中除颤方法也经过多次修改。最早年心肺复苏指南推荐使用连续电击的方法，在第一次除颤实施后最短的时间内实施第二次除颤。年指南修改了除颤方法，即推荐完成第一次除颤后进行5个循环的CPR，推迟第二次除颤的时间。因为两次除颤之间进行充分的胸外按压可防止连续多次除颤造成的按压时间的减少和质量的下降，从而提高复苏成功率。年的指南推荐先进行1.5-3min的CPR,然后再除颤。如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。最新版指南则提出：尽快除颤；若不能立刻取得除颤器，先进行心肺复苏，取得设备后尽快尝试进行除颤。尽管有许多研究对在电击前先进行特定时长（1.5-3min）的CPR和AED就绪后尽快给予电击两种情况进行了对比，但患者预后没有明显差别。
延迟二次除颤
最近美国学者在BMJ发表其团队的研究成果，对目前指南中除颤治疗策略提出了新的疑问。该研究回顾性分析了年至年家医院名心脏骤停患者资料，这其中有位病人（41%）接受二次延迟除颤。该研究还发现二次延迟除颤的比例从年的26%增加到年57%。与早期二次除颤相比，延迟二次除颤可提高自主循环恢复率以及24h出院存活率。但在校正风险因素后，延迟二次除颤并不能提高患者出院存活率。
上面提到的结果与指南并不是完全对立。该研究纳入的是院内心脏骤停患者。而室颤主要发生在院外，指南所推荐的二次延迟除颤主要是基于院外心脏骤停患者。识别院外心脏骤停患者和开始实施除颤与院内心脏骤停患者相比通常会延迟。因此院外心脏骤停患者室颤持续时间较长，复苏成功率较低。室颤不同时期的病理过程不尽相同，因此研究结果和复苏策略也有可能不同。
多次除颤并不是好事
室颤早期的除颤治疗效果相对较好，但长时间室颤除颤治疗结果不尽如人意，这也最终影响了心脏骤停患者的复苏结果。对于一个室颤超过7min的心脏骤停患者，持续的除颤将会明显减少胸外按压时间和心血管灌注时间，这种情况下患者复苏成功率不可能会达到满意的效果。Tang等研究发现与三次除颤相比，一次除颤可明显提高复苏成功率。两项临床试验发现，因为自动体外除颤仪的广泛使用，胸外按压时间仅占整个CPR时间的51%-76%。另外，成功实施三次电击会导致第一次电击至第一次按压时间延长37s，因此明显缩短心脏骤停病人重要血管灌注时间。因此，在长时间室颤患者中，一次电击除颤与多次除颤相比充分利用了十分宝贵的CPR时间，复苏结果更好。
本文作者：Safa
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