就诊时间：年4月
主诉：因“持续性胸痛七小时”入院。
现病史：入院七小时前出现胸前区压榨性疼痛，持续不缓解，医院就诊查心电图提示急性下壁心肌梗死，给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg口服后转我院治疗。
危险因素：高血压、糖尿病。
既往史：既往高血压病史10年，糖尿病病史6年。
个人史：无烟酒嗜好。
第一次入院检查体格检查：体温36℃，脉搏52次／分，呼吸16次／分，血压/85mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率52次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：6.40ng/ml；50.1μg/L；Scr52μmol/L，K+4.2mmol/L；WBC9.1×/L，N80.9%，HGBg/L，PLT×/L。
入院心电图：窦性心动过缓，急性下壁心肌梗死。
初步诊断诊断依据：持续性胸痛7小时，心电图提示下壁导联ST段抬高，心肌标志物升高。
病症：1、冠心病急性下壁心肌梗死KillipⅠ级；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病。
给药情况：阿托伐他汀20mgpost
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影：回旋支中远段斑块，未见超过50%狭窄，远端血流TIMI3级。左主干未见明显异常，前降支近中段斑块，最严重处狭窄90%，第一对角支开口狭窄99%，远端血流TIMI3级。
右冠造影：右冠近段完全闭塞。
造影结论：罪犯血管为右冠，急诊开通右冠，择期处理前降支，另患者入院心电图提示窦性心动过缓，心电监护提示最慢心率约35次／分，术中予临时起搏器保护。
第一次手术过程手术时间：入院当天
术中用药：追加肝素单位，替罗非班15ml。
手术过程（一）：推送6FXBRCA指引导管至右冠开口，Pilot50导丝通过闭塞段至右冠远端，Sapphire2.5×20mm球囊预扩闭塞段，见大量血栓影。
手术过程（二）：EXPORT抽吸导管抽吸，替罗非班15ml冠脉内注射后复查造影。
手术过程（三）：在右冠近段残余狭窄处置入Partner4.0×15mm药物支架。
第一次手术总结术前造影：
术后造影：
第二次手术过程手术时间：年5月。
术中用药：肝素单位。
手术过程（一）：推送7FEBU3.5指引导管至左冠开口，BMW导丝、Traverse导丝分别送至LAD、D1远端，Sapphire2.5×10mm球囊预扩D1狭窄处，以Crush技术于D1开口、LAD近中段狭窄处置入Firebird2.5×13mm、Partner2.75×36mm药物支架。
手术过程（二）：Sapphire2.5×10mm、Sapphire3.0×15mm行对吻扩张，复查造影提示D2开口受累，Pilot50导丝送至D2远端，Sapphire1.5×15mm球囊扩张D2开口。
第二次手术总结术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，贝那普利2.5mgqd，阿托伐他汀20mgqn。
术后心电图：
术后随访：一年以后随访，患者无胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
第二次入院病史资料就诊时间：年2月
主诉：因“反复头晕半年，加重两天伴晕厥两次”入院。
现病史：入院前半年反复出现头晕，发作时测血压、血糖大致正常，未正规诊治，近两天加重伴晕厥，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无畏寒发热，来我院就诊，查心电图示窦性心律、陈旧性下壁心肌梗死，频发室早，部分成对，部分构成短阵室性心动过速，拟心源性晕厥收住入院。
危险因素：高血压、糖尿病。
既往史：既往高血压病史14年，糖尿病病史10年。
个人史：无烟酒嗜好。
第二次入院检查体格检查：体温36.8℃，脉搏88次／分，呼吸16次／分，血压/82mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次／分，心音有力，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：0.02ng/ml；0.4μg/L；Scr60μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC7.5×/L，N62.7%，HGBg/L，PLT×/L。
入院心电图：窦性心律、陈旧性下壁心肌梗死，频发室早，部分成对，部分构成短阵室性心动过速。
心超：
第二次入院初步诊断诊断依据：年急性下壁心肌梗死病史，结合心电图表现。
病症：1、冠心病陈旧性下壁心肌梗死心律失常-室性早搏、室性心动过速心功能Ⅱ级；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病。
给药情况：阿司匹林mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd；阿托伐他汀20mgqn；缬沙坦80mgqd。
其他说明：入院后予胺碘酮静脉使用后室早减少，结合患者既往心肌梗死病史，合并血流动力学不稳定的室性心动过速，拟择期复查冠状动脉造影后行ICD植入术，与患者沟通后其不考虑ICD植入术，住院期间患者突发胸痛，伴大汗，查心电图ST-T未见明显动态改变，立即予替格瑞洛mg口服，硝酸甘油静脉使用后约10分钟缓解，其GRACE评分高危，拟采取早期侵入治疗策略。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压、糖尿病、室速，GRACE评分高危患者。
第二次入院冠脉造影造影时间：入院第四天
造影用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影：回旋支多处斑块，中远段最严重处80%狭窄，远端血流TIMI3级。左主干未见明显异常，前降支开口斑块，狭窄95%，原支架内通畅，远端血流TIMI3级。
右冠造影：右冠多处斑块，原支架内通畅，未见超过50%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结论：前降支开口斑块，狭窄95%，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定在IVUS指导下行LAD介入治疗。
第二次入院手术过程手术时间：入院第四天
术中用药：追加肝素单位。
手术过程（一）：推送6FEBU3.5指引导管至左冠开口，两根BMW导丝分别送至LAD、LCX远端，Sprinter2.0×12mm球囊预扩LAD狭窄处。
手术过程（二）：IVUS指导下于LAD狭窄处置入Firebird3.0×18mm药物支架，并以SapphireNC3.25×10mm球囊于支架内后扩塑形。
第二次入院手术总结术前造影：
术后造影：
术后IVUS：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，缬沙坦80mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔缓释片47.5mgqd，胺碘酮0.2g，tid，硝酸异山梨酯10mgtid。
术后心电图：
随访结果：一个月后随访：患者无胸痛，未再发晕厥，无呼吸困难出现。
病例总结病变特点及其解决方案：1、该患者为中老年男性，存在高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，首次入院曾明确诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死，并两次行介入治疗，此次入院后再发胸痛，发作时心电图无动态ST-T改变，多次查心肌标志物正常，考虑不稳定性心绞痛，GRACE评分高危，按照ESC血运重建指南应行早期介入检查（24小时），冠脉造影提示前降支高危开口病变，介入治疗过程中行IVUS检查可精确定位，评估支架贴壁情况，指导球囊后扩，从而减少支架内血栓形成的风险，减少死亡率，可以获得更好的临床终点。2、患者此次入院主诉为“反复头晕半年，加重两天伴晕厥两次”，病史中无胸闷胸痛，静息及动态心电图提示频发多源性室早，部分成对，反复构成短阵室性心动过速，考虑恶性室性心动过速导致心源性晕厥，无明确缺血相关的可逆性证据，有ICD指征，但患方不考虑，治疗中采用胺碘酮联合β受体阻滞剂抗心律失常，出院前复查动态心电图及出院后随访提示治疗效果良好。
抗血小板治疗：1）该患者首次急诊PCI过程中即发现血栓负荷重，予抽吸导管使用，并采取三联抗血小板聚集联合低分子肝素抗凝治疗方案。2）合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。3）合并其他临床危险因素：如既往心梗、PCI史，心电图高危，GRACE评分高。4）该患者为前降支开口高危病变，需积极抗血小板治疗，谨防支架内血栓的形成。
证据引用：PLATO试验显示ACS患者中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点16%，疗效优势急性期即显现，12个月持续增加，并降低确定的支架内血栓达33%，因此年ESCNSTE-ACS指南、年ESCSTEMI指南、年ESC心肌血运重建指南均将替格瑞洛作为一线选择，而氯吡格雷用于替格瑞洛或普拉格雷无法获得或禁用时，年ACC/AHANSTE-ACS指南也提出无论早期侵入治疗还是缺血指导治疗策略，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷。新近的PEGASUS研究显示在既往MI的稳定性冠心病患者中，与安慰剂相比，替格瑞洛联合低剂量阿司匹林治疗36个月，能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点，TIMI主要出血率替格瑞洛高于安慰剂，但不增加非致死性颅内出血或致死性出血，与DAPT研究不同，PEGASUS研究提示对于既往心梗的稳定性冠心病患者，长达3年使用替格瑞洛都是能够获益的。综合以上证据，对于ACS以及既往心梗的稳定性冠心病患者，优先选用替格瑞洛是合理的，本病例患者在无出血高危因素的情况下，后续治疗适当延长替格瑞洛的使用时间是可行的。
医师简介蔡星星，男，医院心内科主治医师，年毕业于东南大学医学院临床医学七年制专业，擅长于心内科常见疾病以及冠心病的介入诊治。
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