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患者青年男性，年龄等不详，因外伤后昏迷约1小时于﹣4﹣:56急诊入院，入院前约1小时患者骑摩托车与汽车相撞发生车祸，他人拨打我院急救电话，急诊医师赶到后发现患者倒地昏迷，双侧鼻孔及左下肢流血，静点甘露醇ml，患者瞳孔散大，脑疝形成，刺激无反应，呼吸浅慢，不规则。自发病以来持续昏迷，鼻孔流血，有呕吐，小便失禁，未排大便。急诊以“重型颅脑损伤”收入院。既往史不知。
T36.1P次/分R8次/分Bp/60mmHg专科情况昏迷，刺激不睁眼，不发音，肢体无反应，GCS3′。左侧额颞顶部肿胀畸形，双侧瞳孔散大，左：6.0mm，右：6.0mm，对光反射无。余颅神经查体不合作，双侧鼻孔可见血性液体流出，四肢刺激无反应，肌张力低。双侧肱二三头肌反射、跟腱反射未引出，巴氏征未引出。
化验检查：WBC12.99×／LNEUT39.4%淋巴57.0%HGB×／LHCT41.0%?生化:K2.69mmol／LNammol／LCI98mmol／LCa1.91mmol／LGLUO4.9mmol／LTP58g／LCKU／LCK﹣MB.0U／L?血凝四项PT11.5sAPTT28.4sTT17.4sFIB1.g／L?辅助检查CT检查：左侧颞骨、左侧顶骨骨折，颅底骨折。左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅内积气。X片左侧胫骨中下段骨折。
急性开放性特重型颅脑损伤GCS3′?脑疝?左侧额颞顶部硬膜下血肿?蛛网膜下腔出血?左侧颞骨、顶骨骨折?颅底骨折?颅内积气?脑脊液鼻漏?左侧胫骨开放性骨折?术中突发SpO2进行性下降，除外机械故障，予二羟丙茶碱0.25g入壶、地塞米松10mg入壶罂粟碱30mg静注甲泼尼龙80mg静注，约10余min后，血压开始下降，予多巴胺5mg静注没效果随即又给15mg仍没升高，此时HR由余次／min，快速下降至60～70次／min，旋降至50多次，静注阿托品1mg，HR升至70多次／min又降至30～70次／min左右，静注肾上腺素1mg阿托品0.5mg罂粟碱30mg，此期间SpO2渐升至80%以上，HR＞次／min，快速补充生理盐水0ml，血压渐回升至正常。
讨论问题：请问低氧血症原因及处理有无欠缺？
轻盈社区用户讨论
Cpr：术中Sp02突然下降，应该和血压下降有关系。颅脑手术颅骨减压后与心血管中枢反射有关，另一原因可能与复合外伤失血相关，这些因素都要考虑。减压后应扩容和升压药维持，保证重要器官的灌注。
郎中：患者青年男性，行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术中脑组织搏动良好，减压目的达到。但出现突发血氧及血压下降，同时心率下降排除麻醉机械故障，且除外气道痉挛。患者出现需要心肺复苏的严重状况，考虑如下：1.长时间严重低氧血症导致心肌严重缺氧，泵功能及传导系统受损，可能心律失常因模拟导联未被发现，出现结性或室性逸搏心律，以至于需要心肺复苏方能改善。2.从不清晰的麻醉记录单看，血压记录大约十分钟，可能是定时监测，固定在每十分钟测压一次。也就是约十分钟左右你才看到血压变化的原因。3.可能因为抢救匆忙，没有看到发生事件时的心电图及血气分析结果。4.通常麻醉中多以纯氧吸入，一旦出现血氧饱和度下降应该是十分可怕的问题存在。只有严重的泵衰竭和肺换气功能障碍才会导致血氧饱和度下降。就患者伤情，外伤后短时间不会出现肺栓塞，所以基本排除。5.患者颅内压较前得到更好缓解后，不应再去考虑脑心反射所致。未真正看到患者当时情况，仅从有限资料推断，可能不一定恰当。分析不到之处敬请原谅。
拿一破轮：个人观点：不存在低氧血症。只是末梢循环不好，致血氧饱和度感应不明显。注意几个细节：甘露醇ml，小便失禁，麻醉诱导用药不明，颅内高压反射受抑制，此时机体呈现有效循环不足，类休克症状。所以快速补充血容量血压恢复正常即可说明循环不足。
最终结果
空气栓塞
治疗心得
本例全麻术中低氧血症考虑空气栓塞所致，因为患者为头高足低30度体位，当肘已打开硬脑膜，当时尿量ml以上，不计出血前提下当时补液不足ml，空气经脑血管进入，由于空气上浮性质，进入血循环量虽持续但较少，所以指脉氧呈缓慢进行性下降，期间经喘定、地米、甲强龙、罂粟碱给药，虽偶尔上升但继续降低，当血氧不足以满足心肌氧耗时，心肌收缩力下降，血压下降，又加剧心肌缺氧致心率骤降。此期间输RBC及血浆，短时快速静推生理盐水0ml使血容量增多，脑血管压力增加，空气进入循环减少并停止，肺循环中气体渐渐吸收，血压心率指脉氧恢复至术前状态。低血容量性休克多以低血压首先出现，而指脉氧（最低29%）降低10min以上才出现低血压不大可能。过敏亦不支持。指脉氧渐低恢复后达99%，这一点不支持脂肪栓塞。个人观点，难免疏漏，敬请同仁指正，以交流学习为好。
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