杜为,曹克将.室性早搏心肌病及其危险因素与干预策略[J].中华心律失常学杂志,,22(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
室性早搏（PVC）是十分常见的心律失常，在普通人群PVC的发生率为1%~4%[1]，而在接受动态心电图检查的人群中，PVC的检测率可高达75%[2]。对于有严重的结构性心脏病患者，PVC可能带来不良后果，但对于绝大多数健康者，PVC是良性的，既无症状，也无临床体征[1,3]。PVC诱发的心肌病的概念是Duffee等［4］于年提出的，当他们给予被推测为特发性扩张型心肌病患者抗心律失常药物治疗后，PVC受到了抑制，患者左心功能也随之得以改善。这些患者中大多数无基础心脏病，其左心功能障碍和心脏扩张均在频繁的PVC之后发生。对于那些已经有基础心脏病伴左心功能受损的患者，PVC可使其病情恶化［5］。PVC诱发的心肌病与PVC频发有关，Niwano等［6］研究证实，PVC频繁发作（次/d）可致左心功能进行性恶化。但在临床上也有一些频发的PVC患者并不发生心肌病，提示不同的患者其易感性不同。这可能是PVC诱发心肌病的发生率至今尚不清楚的原因所在。
1.室性早搏心肌病发生的危险因素
（1）PVC负荷：已经有研究表明，PVC频繁发生与左心室功能受损和左心室扩张有密切关系［7-8］。至于PVC负荷的多少可以导致PVC-心肌病，目前尚没有肯定的答案，相关文献和指南则认为10%~15%［9-10］，但是也有报道认为24%为分界线值，即PVC负荷≥24%的患者左心室功能易受损，而24%的患者则左心室功能不受影响［11］。难以理解的是，有些高PVC负荷患者其左心室功能并未受损，而在另外一些PVC-心肌病患者中，其PVC负荷反而较低。由此可见，PVC负荷固然重要，但它不是导致左心室收缩功能损害的唯一因素［4,12］。
（2）PVC起源：大约2/3的特发性PVC起源于心室流出道，其中主要起源于右心室流出道，另外1/3起源于左、右心室，包括心室游离壁、左心室分支、间隔和乳头肌。来源于流出道具有PVC自律性的肌束可伸展至肺动脉瓣和主动脉瓣。Gami等［13］对例的心脏尸检发现，57%的心肌可延伸至主动脉瓣，74%可延伸至肺动脉瓣。DelCarpioMunoz等［14］回顾性分析经受消融治疗的70例患者。他们有趣地发现，起源于右心室的PVC如果其负荷≥10%，则左心室射血分数（LVEF）降低明显；而起源于左心室的PVC只有在负荷≥20%时，LVEF才明显降低。究其原因尚不清楚，机制或许与右心室起搏所导致的心室不同步致左心功能不良相似［15］。另有研究证实，心外膜起源的PVC是诱发心肌病的独立因素［16]。
（3）PVC形态学、QRS时限、配对间期、插入性PVC：尽管有报道起源于右心室的低负荷PVC较起源于左心室的PVC更易导致LVEF降低，但有研究表明，PVC呈左束支传导阻滞（LBBB）图形或右束支传导阻滞（RBBB）图形形态时对于LVEF影响不大［14］。如果PVC时QRS波形平滑、转折点明确，这往往表明患者心脏结构正常；如若QRS波形宽且有切迹、转折点模糊不清，表明患者心脏有病态基质［17］。研究发现，PVC时QRS时限≥ms可致左心功能损害［14］，如果≥ms可诱发心肌病［16］。对于PVC配对间期是否与心功能障碍有关，Sun等［18］报道PVC配对间期≤ms时平均LVEF会降低。临床监测发现没有代偿间期的插入性PVC与心肌病有关，因为显示二联律的插入性PVC致心室率加倍，这种心肌病是频率依赖性效应。然而，Olgun等［19］研究发现，在有心肌病和无心肌病患者之间，其平均心室率并没有明显差别。
（4）PVC负荷昼夜节律变化：PVC负荷白天和晚上恒定升高的患者发生PVC-心肌病的风险增高，且是独立的预测因素［20］。有人通过导管消融频繁单形性PVC的研究发现，PVC昼夜节律变化可能有助于预测电生理检查时PVC的可诱导性，从而有利于导管消融获得成功。
（5）症状及持续时间：无症状的患者发生PVC-心肌病的风险增大，因为其中的大多数可能不去就诊。而对于有症状的患者，症状持续时间长者发生PVC-心肌病的概率远比新近才发生PVC者要高［21］。值得提出的是，PVC诱发心肌病的过程需要数月至数年，而不是数周至数月。
（6）性别：临床观察发现男性发生PVC-心肌病的风险可能要比女性高，这种现象支持遗传因素在有些患者决定了PVC诱发心肌病的推论。男性高于女性的另一可能原因是，女性较男性更敏感，PVC发现较男性早，治疗也较及时。
（7）发生在结构性心脏病患者的PVC-心肌病：已经证实，结构性心脏病患者也可发生PVC-心肌病［22-23］。在结构性心脏病患者，PVC通常起源于瘢痕组织。陈旧性心肌梗死患者的瘢痕组织位于心内膜下，这有利于经心内膜消融［22］;相反，在非缺血性心脏病患者，瘢痕常常位于肌层，导管消融往往成功率较低［23］。对于这类患者，磁共振（MRI）有助于确定瘢痕的部位和范围、心功能的判断和PVC-心肌病的识别［22］。治疗后的长期随访发现，尽管临床心功能有所改善，但LVEF很难正常［23］。
（8）PVC-心肌病的发生机制：PVC-心肌病的细胞机制至今尚未阐明，频繁与持续的PVC可导致复杂的细胞内钙与膜离子流、心率、血流动力学、心肌和外周血管刺激与抑制调节瞬间变化［24-25］。Bogun等［7］推测心室失同步和氧耗增加可能是其病理机制。PVC导致的心室失同步，尤其是高负荷PVC可致左心室扩大与功能损害，这与长期右心室起搏和完全性LBBB机制相似［15，26］。持续3个月的PVC-心肌病动物模型研究表明，未证实有心肌纤维化、未见细胞凋亡和线粒体功能变化，这明确支持其为功能性而非结构性改变机制。有研究认为患者的遗传素质如有决定心肌蛋白表达的遗传倾向性则易患PVC-心肌病［27］。
2.诊断评价
（1）心电图、动态心电图与超声心动图：PVC和心肌病可以互为因果，高负荷PVC可诱发心肌病，而心肌病本身也可以引起PVC，这种因果关系在许多患者中很难确定。心电图可以显示PVC的存在以及QRS波形态学、宽度与配对间期等；动态心电图可记录至少24h的PVC负荷，如果有可能，最好监测48~72h，甚至更长时间的动态心电图，以确定患者PVC的真正负荷及其变异性。在大多数无结构性心脏病患者，低负荷的PVC是良性的。超声心动图有助于判断瓣膜情况、心室腔大小、心脏结构、室壁运动、左心室功能以及肺动脉压等情况。
（2）运动试验：对于症状与运动有关的患者，应该进行运动试验检查，以观察运动是否加重或抑制了PVC的发作。如果运动试验增加了PVC的发生，则这些患者需要更进一步检查，PVC也需要积极治疗。
（3）影像学检查：对于是否有或无结构性心脏病的患者，心脏MRI有助于提供诊断和预后评价的信息。对于与PVC有关的结构性心脏病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常性右心室心肌病（ARVC），心脏MRI有助于发现室壁运动异常和心肌瘢痕组织［28］。对于有缺血性心脏病危险因素的左心功能不良患者，应该行冠状动脉造影检查，以排除严重的冠状动脉疾病。
3.治疗
PVC-心肌病的治疗主要是抑制或消除PVC，对于有结构性心脏病的患者，PVC也是治疗适应证，因为严重的心脏病本身也可发生心脏性猝死。危险分层对于这类患者比治疗PVC更重要，应用MRI识别心肌瘢痕，在消融术中应用心室程序刺激以评价是否有持续性室性心动过速诱发的可能。
（1）药物治疗：对于心功能代偿的症状性PVC-心肌病患者，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以作为首选药物［29］。Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮和索他洛尔虽能明显减少PVC负荷，但由于其不良反应较大，患者不能耐受其长期应用。Ⅰc类抗心律失常药物虽然比β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂有效，但由于其增加结构性心脏病患者的病死率，应用时需要特别谨慎［30］。
（2）导管消融：自首次报道导管消融成功治疗PVC患者以来，尤其是在相关研究证实PVC-心肌病可被导管消融成功逆转后［31］，支持这种观点的大量病例系列报道近年来不断涌现。Bogun等［7］研究证实，频繁PVC伴左心室收缩功能不良者，经导管消融后82%的患者LVEF可恢复至正常。另一项大型多中心临床研究显示，在无结构性心脏病伴高负荷PVC患者，导管消融成功率可达84%［32］。进一步分析发现，成功率高低取决于消融靶点的起源部位，起源于右心室流出道的PVC患者，消融成功率高达93%，而起源于心外膜的PVC患者，消融成功率仅为67%。随着标测与消融技术的改进，消融成功率可能有望进一步提高。PVC消融主要并发症的发生率为2.4%~3%，其中最常见的并发症为动静脉损伤、穿孔和心脏压塞，但不超过1%。
我们在选择合适的患者进行消融时，需要考虑患者的合并疾病、PVC的形态学、PVC的起源部位等。理想的消融患者应该是没有合并疾病、起源于右心室流出道的单形性PVC。对这样的患者进行消融，成功率高，围术期的并发症风险低。
参考文献略
中华心律失常学杂志官方
