患者，36岁女性，因心悸伴气促症状就诊。二联律时行超声心动图示：射血分数（EF）45%。24小时动态心电图监测显示：次单源室性早搏。该患者既往无心血管病史，无心血管疾病危险因素。12导联心电图如图1所示：
图1：室性早搏伴多种联律间期。室早为左束支阻滞伴电轴左偏图形。较短联律间期的室早存在逆传，而较长联律间期的室早逆传发生阻滞。
提问
引起该患者症状的原因？
室早的起源位置？
为何较短联律间期的室早存在逆传？
请先自我回答，然后再看下面的讨论及解答。
讨论
频发室性早搏可导致心动过速性心肌病，这并不常见。EF值降低的患者较EF值正常的患者具有更多的异位搏动（室早负荷33%±13%vs13%±12%）。一般认为引起EF降低的最低室早负荷为10%，尽管极少见情况下只需次室早/天。该患者室早负荷为3.5%。也许低室早负荷患者EF降低的机制会有所不同。该患者食道超声心动图提示室性早搏不足以打开主动脉瓣。因为行超声心动图时该患者为室早二联律，EF值在心动过缓时测量，该状态下由于每搏输出量大而EF有所下降。如此轻微的EF值下降与气促相关性很低。尽管所有病例中引起EF值降低的机制还不明确，但该患者完成室早消融后，EF值变为正常，症状也得到改善。该患者的症状最有可能与室早产生的逆行炮A波相关。
图2：较短联律间期室早的逆传机制。梯形图示较长联律间期及较短联律间期的室早。较短联律间期的室早使希浦传导延迟，使房室结获得时间恢复兴奋。详见讨论部分。
讨论
该室早的起源与特发性室早略有不同。左束支阻滞图形伴移行晚，I导联R波提示起源靠近三尖瓣环的下侧壁，占本中心特发性室早病例的3.5%。室早最常见起源于右室流出道和左室流出道。大多数病例中，室早的机制为延迟后除极所致的触发活动。它们对腺苷和迷走神经刺激的反应不同可用于鉴别折返或自律性增高机制。
最后一个疑问是为什么一些稍早联律的室早存在逆传，而稍晚联律的室早无法逆传。其实两者均与炮A波相关。具体机制如图2所示：从根本上说，较短联律的室早使希浦传导延迟，使房室结获得时间恢复。这也是裂隙现象的一种表现。
HeartRhythm;13(6):–
编译:傅国华、杜先锋
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