以往研究结果已充分显示心血管疾病与糖代谢异常关系密切，但无论是心血管疾病患者还是糖代谢异常患者，早期诊断及干预、治疗率均较低，已成为人群健康需要 NAVIGATOR研究显示，心血管疾病患者中，约2/3伴有糖代谢异常[1]。中老年高血压人群糖代谢异常调查研究显示，高血压人群糖代谢异常患病率（53.4％）显著高于非高血压人群（25.1％）[2]。这提示在心血管疾病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势严重，但多数患者未得到明确诊断。欧洲心脏病及中国心脏病调查研究均发现，若未经OGTT筛查，存在糖代谢异常的冠心病患者漏诊率约占80％[3-4]。而对10,例门诊高血压患者行OGTT的结果显示，糖尿病的检出率提高了8.1％，IGR提高了27.7％，所有糖代谢异常患者的诊断率提高了35.8％。《心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识》[5]指出，高血糖是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是预后不良的主要因素。应在冠心病患者及其高危人群中加强对糖代谢异常的筛查与干预，提高诊断率，以利于早干预、早治疗。该共识推荐了心内科患者血糖代谢异常的筛查流程（图1），对就诊的不同血糖情况的心血管疾病患者分成不同路径进行糖代谢水平评估，并给予相应管理建议。
糖代谢异常的诊断主要沿用世界卫生组织（）确定的标准（表1）：糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5％。该标准来自美国糖尿病学会（ADA）、欧洲心脏病学会及欧洲糖尿病学会的推荐[6-7]。而我国研究者对于是否采用与之相同的标准尚有不同意见。且标准化的HbA1c检测方法还未能普及，故中华医学会糖尿病学分会（CDS）尚未推荐在国内采用HbA1c作为诊断标准。各医院临床应用时需先确认实验室检测HbA1c的方法是否与国际标准（IFCC）、国际临床化学和实验室联盟，或NGSP、国家糖化血红蛋白标准化项目一致，未标准化则参考本实验室所用方法检测值的正常范围。
心血管疾病患者不仅存在糖代谢异常，同时有相当数量的患者合并高血压、肥胖和高尿酸血症。病程长、高龄也会增加心脏、肾脏、神经系统损伤，导致不同程度的功能障碍。应尽可能对患者的多代谢异常、心血管风险和脏器功能进行综合评估[8]，为个性化选择治疗目标和制定治疗方案打好基础。
二、CVD合并糖代谢异常的治疗（一）糖尿病治疗的策略
糖尿病治疗应遵循“早预防、早诊断、早治疗、早达标”的原则，以尽早减轻可控致病因素对自身代谢能力的过度消耗，保护胰岛素B细胞功能。
针对每位患者在综合评估基础上制定个性化的治疗目标，是我们的理想诊疗模式，涉及血糖、血压、血脂、血尿酸、体重等多方面的管理。需要医师具有更宽泛的诊疗知识，并不断加强心血管、内分泌专业医师的学术交流。
DCCT和UKPDS大型临床研究结果证实，长期良好的血糖控制有利于减缓糖尿病相关合并症，降低心肌梗死风险和心血管、全因死亡率[9-10]。另一些研究也证实在心血管病高危人群中过于严格控制血糖不利于改善心血管预后。强调个性化的降糖目标， 重视治疗性生活方式的管理。对存在代谢异常的心血管病患者，改善生活方式是各项治疗的基础。可根据患者存在的不同异常代谢谱制定饮食计划，包括：肥胖者限制总热量摄入；糖尿病患者限制糖类食物量；高甘油三酯患者限制高脂肪（动物脂肪、菜油和干果）食物摄入；高胆固醇血症患者低胆固醇饮食（限制动物内脏、鱼籽等）；高血压患者低盐饮食（＜6.0克／日）；高尿酸血症患者低嘌呤饮食等。除心、肾功能不全患者适当限制入水量外，上述其他患者均鼓励多饮水、多吃蔬菜。根据脏器功能、体能状态制定适度的运动计划，纠正有害不良生活习惯等。
一项纳入27项研究的荟萃分析显示有计划的运动训练与对照组相比，可使HbA1c水平降低0.8％[13]。另有纳入例2型糖尿病患者的研究发现＞分／周的运动可使HbA1c下降0.9％[14]。大庆研究随访23年的最新结果证实，对于IGT人群，体重减轻和运动锻炼可明显减少心血管疾病及其他原因的死亡发生[15]。ESC/EASD推荐的生活方式干预见表3。存在心功能不全的患者需要在医师指导下，选择合适的活动方式、有计划地进行适度运动[6]。
在治疗性生活方式管理的基础上，如血糖控制不能达到个性化评估后选择的目标值，需及时开始降糖药物治疗。
（二）降糖药物的选用原则
CVD患者会处于不同状态起始或／调整降糖药物治疗，主要涉及CVD患病情况（急性病变、平稳期）、糖尿病患病情况（糖尿病前期，糖尿病控制良好、中等、差，急性高血糖）和脏器功能状态（有无心功能衰竭、肾脏功能衰竭）的不同。
处于糖尿病前期或糖尿病控制良好（HbA1c＜7.0％）的患者无论CVD病情如何，均以基础治疗为主，无需降糖药或维持原降糖治疗方案。合并肾功能不全者可根据eGFR调整经肾脏代谢少的降糖药品种。
CVD处于急性病变期伴存急性高血糖或平时血糖控制差的患者，首选胰岛素为主的治疗模式，以控制高血糖带来的更多心血管死亡风险[16]。CVD急性病变时存在明显的胰岛素抵抗，胰岛素用量没有上限，但需注意此时降血糖幅度不宜过快，第一步先要控制血糖在8～11.1mmol/L，再进一步平稳控制在6～10mmol/L之间。及时监测血糖变化调整治疗，防止严重低血糖的发生。
CVD处于相对平稳期的患者可根据HbA1c水平选择不同降糖药单用或联合治疗（图2，AACE推荐[17]），图2中二甲双胍、糖苷酶抑制剂和肠促胰素绿色标注的都是对体重影响小、单独应用极少发生低血糖的降血糖药物，可作为糖尿病降糖的基础（起始）用药，也可起始于糖尿病前期的降糖治疗。来自欧、美、亚洲的多中心STOP-NIDDM研究中可见阿卡波糖治疗不仅延缓IGT向糖尿病的转变，也显著降低该人群心血管事件的风险[18]。
CVD患者选用降糖药时更 老年糖尿病患者均是CVD的高危人群，老年患者病情相对复杂，常涉及多代谢异常和潜在的器官功能不全，需综合控制其它心、脑血管病变的风险因素[9]。在评估后需根据CVD风险制定可行的降糖方案，在老年患者中仍首先推荐二甲双胍、糖苷酶抑制剂和二肽酶4抑制剂。年龄不是应用以上药物的禁忌，应主要 CVD患者也常合并慢性肾脏功能不全（CKD），其中与糖尿病肾病直接有关的不到1/2，高血压影响更大。目前已有的降血糖西药本身没有肾毒性，尚未见到降糖西药损伤肾脏的报道。然而大多数降糖药需从肾脏排出，一旦患者出现肾功能不全，影响药物排出，则会增加药物蓄积和低血糖风险。故需根据eGFR水平调整药物剂量或品种。ESC/EASD指南[7]中提及，所有口服降糖药在eGFR≥45ml/min均可使用，需适当减少剂量。二甲双胍在eGFR30～45ml/min时应减量，＜30ml/min禁用。阿卡波糖在eGFR＜25ml/min时禁用。伏格列波糖因几乎不进入血液循环，eGFR＜30ml/min仍可应用且无需调整剂量。瑞格列奈、格列喹酮和利格列汀主要从胆道排出，受eGFR影响小，应用于eGFR＜30ml/min或血液透析治疗者无需调整剂量。
现有研究中，重症患者强化降糖的疗效结果并不一致。其原因可能是入选人群、治疗方案、疗效评估等存在差异。目前，仍缺乏强有力的试验证据。但近年来的专家共识及荟萃分析结果，均不倾向于重症患者采取强化降糖治疗措施，而建议较为宽松的降糖治疗目标值。
四、心血管急重症患者的血糖管理根据以往经验，针对心血管急、重症患者的血糖管理，仍然需要考虑强化降糖治疗或常规降糖治疗孰优孰劣。其血糖干预过程中更易出现低血糖反应，严重的低血糖事件甚至可能给患者带来致命影响。现分享一例住院期间出现低血糖反应的NSTEMI老年患者诊疗病例，探讨心血管疾病患者血糖管理的重要性。
患者，男性，83岁。间断胸闷25年，诊断为冠心病，行CABG术20年。本次因“NSTEMI”入院，行冠脉造影显示：LAD桥血管通畅，RCA、LCX桥血管闭塞，未干预。患者的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症，控制情况良好。住院期间，突然出现轻度心悸、出汗，无明显胸闷、痛或憋气。急测血糖为3.5mmol/L，此时心电监测由窦性心律转为快速房颤，ST-T较前出现改变。进食糖果、点心后，上述症状逐渐好转。低血糖反应使患者心律转为心房颤动，且心室率增快。次日实验室检查，CK-MB和BNP再次增高，提示出现继发性心肌细胞坏死和心功能恶化。
临床研究结果证实，降糖治疗策略不同，心血管急、重症患者的预后也不尽相同，不同血糖控制强度对ACS患者死亡率产生不同的影响，而低血糖反应使心肌梗死患者死亡率增加。DIGAMI1研究中，将ACS患者分成2组，分别接受不同强度的降糖治疗。Group1：急性期胰岛素i.v.＋胰岛素后续治疗；Group2：急性期胰岛素i.v.＋标准治疗。结果显示，两组患者相比，第1组患者死亡率更高。然而，DIGAMI2研究中，两组患者死亡率无差异，且第1组与传统治疗的第3组患者相比，死亡率没有显著差异。此外，研究还发现，急性心肌梗死患者院内死亡率与平均血糖水平间呈“J”形相关（如图3），即对于心肌梗死的患者，过高的血糖水平和过低的血糖水平均导致死亡风险增加。这些研究结果为临床实践中ACS患者血糖管理策略提供了参考；对于心血管急、重症患者，血糖控制可能存在“甜点（sweetspot）”现象，即最适宜血糖水平，应在追求血糖下降和避免低血糖反应之间寻求平衡。
检索数据库查阅相关文献，发现心血管急、重症患者血糖管理的专门研究较少，管理策略多参照“重症患者”指南或共识；降糖方案参照“重症患者”方案，而无强力证据支持。目前，针对此类人群的治疗还存在诸多未明确的问题：1.尚无明确的最佳目标值；2.无确定的最佳治疗给药方式；3.尚无有效识别可能使患者获益的可靠方法。《ADA糖尿病诊治指南》建议，住院患者任何时候血糖高于mg/dl，则定义为住院高血糖；而之前未诊断为糖尿病的患者，住院后血糖升高可能是由于“应激性高血糖”，可根据既往血糖记录或测定HbA1c确定。该指南推荐，住院的重症患者应以静脉输注胰岛素的方法控制血糖，起始治疗的血糖阈值为mg/dl，血糖维持水平应为～mg/dl之间。较低的血糖目标值可能适宜部分患者，但血糖值不建议＜mg/dl。
三、总结
心血管疾病患者伴存糖代谢异常很常见，早筛查、早诊断、早治疗，维持良好的血糖控制可减少心血管不良后果。个性化的血糖控制目标和多心血管风险因素的综合管理有助于最终改善心血管疾病患者的预后。
参考文献（略）本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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