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女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。
1.听诊的发现最可能是
A.房性期前收缩
B.室性早搏
C.窦性心律不齐
D.心房颤动
E.窦性心动过速
2.为进一步检查心律失常性质应首选
A.心电图检查
B.超声心动图
C.X线胸片
D.嘱患者左侧卧位听诊
E.嘱患者屏气后听诊
A.心电图检查
B.超声心动图
C.X线胸片
D.嘱患者左侧卧位听诊
E.嘱患者屏气后听诊
3.二尖瓣狭窄、心力衰竭，合并快速心房颤动的首选治疗药物是
4.预激综合症合并快速心房颤动的首选治疗药物是
窦性心律失常
一、病态窦房结综合征
1.病因
窦房结病变、周围神经、心房肌病变、动脉供血减少、迷走神经张力高、心律失常药物。
2.临床表现
心悸、乏力，诱发心绞痛、心功能不全、晕厥等。
3.心电图特点
持续而显著的窦缓＜50次/分；
窦性停搏与窦房阻滞；
窦房阻滞与房室阻滞并存；
心动过缓-心动过速综合征。
4.治疗
无症状无需治疗，定期观察。
二、窦性心动过速
1.病因
烟、茶、咖啡、酒、体力活动、情绪激动；发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰、肾上腺素、阿托品等。
2.临床表现
心悸、乏力，诱发心绞痛、心功能不全等。
3.心电图特点
窦性P波规律出现；心律＞次/分；QRS波正常。
4.治疗
无症状无需治疗，治疗原发病，避免诱因。
三、窦性心动过缓
1.病因
健康青年、运动员、睡眠；
窦房结病变、急性下壁心梗、颅内疾病、甲减、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙阻滞剂。
2.临床表现
心悸、乏力，诱发心绞痛、心功能不全，低血压、休克等。
3.心电图特点
窦性P波规律出现；心律＜60次/分；伴窦性心律不齐（不同PP间期差异＞0.12s）。
4.治疗
无症状无需治疗，有症状需去除病因，有排血不足症状可酌情用阿托品、异丙肾。
房性及交界性心律失常
一、房性期前收缩
1.病因
风心病、瓣膜病、冠心病、高血压、甲亢心、低血钾，正常人。
2.心电图特点
无窦性P波（提早出现的房性P波与窦性不同），P-R间期＞0.12s；
P波后可有可无QRS波（阻滞或未下传）,下传的QRS波形态多与窦性QRS波相同，伴室内差异性传导时则不同；
一般为不完全代偿间歇。
3.治疗
无症状无需治疗，戒烟、酒、咖啡，必要时使用β阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪，导管消融等。
二、心房扑动
1.病因
可无器质性心脏病，风心病、瓣膜病、冠心病、高血压、甲亢心、心肌病、心力衰竭，酒精中毒。
2.临床表现
心室率不快是无症状，心室率快时可有心绞痛、充血性心衰。
3.心电图特点
正常P波消失，代之以连续大锯齿样的扑动波，F波～次/分；心室率规则或不规则（传导比率）；
QRS正常或增宽（束支阻滞或室内差异性传导）。
3.治疗
转复窦性心律：直流电复律（最有效），普罗帕酮、胺碘酮；
控制心室率：β阻滞剂、非二氢吡啶类钙阻滞剂、洋地黄；
抗凝。
三、心房颤动
1.病因
通常为二尖瓣疾病，冠心病、高血压、心肌病、心力衰竭，甲亢、糖尿病、慢阻肺、慢性肾病、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖等也是促进因素。
2.临床表现
第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌；
可有心室率＞次/分，心绞痛、心衰；
心排出量可减少25%以上；可并发体循环栓塞。
3.心电图特点
P波消失，f波～次/分；
心室律绝对不规则，未治疗时通常为～次/分，发生完全性房室传导阻滞时心室律可完全均齐；
QRS正常或增宽（束支阻滞或室内差异性传导）。
4.治疗
原则是抗凝、转复窦律、维持窦律、减慢心室律。
（1）转复窦律
复律前3后4要用华法林抗凝，使INR达到2～3；复律药物可选普罗帕酮、胺碘酮，必要时电复律。
（2）维持窦律
可用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。
（3）减慢心室律
β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄。
（4）抗凝
复律后如无禁忌症应继续抗凝治疗。
四、阵发性室上性心动过速
1.病因
通常无器质性心脏病表现。
2.临床表现
突发突止，持续时间长短不一；
心悸、胸闷、紧张、乏力，严重者可有晕厥、心绞痛、心衰和休克。
3.心电图特点
心率～次/分，节律规则；
QRS正常，伴束支或室内差异性传导时，QRS波宽大；逆行P波；
起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。
4.治疗
刺激迷走神经，腺苷，维拉帕米，普罗帕酮，西地兰等；
对于合并预激综合症的时尚性心动过速患者应避免刺激米走神经和使用西地兰及维拉帕米；
必要时可电复律、超速起搏、射频消融等。
题目解析
例1
患者有心脏病史，心悸症状，查体见心律绝对不齐、心音强弱不等，是房颤的典型临床表现，且听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，结合病史考虑患者可能为二尖瓣狭窄，房颤也是二狭患者最易发生的心律失常种类，故第一题选D。
鉴别心律失常类别最常见的辅助检查手段为心电图，故第二题选A。
例2
主要考察常见心律失常类别的典型用药，收缩性心力衰竭患者尤其是心室率快的房颤患者，在没有用药禁忌症时的首选用药为洋地黄。
预激综合症合并快速房颤的首选药物为普罗帕酮，首选治疗方式可选电复律。
