作者:王长谦(上海交通大学医医院)薛超(首都医科医院)
AMI（AcuteMyocardialInfarction，急性心肌梗死）是冠状动脉急性闭塞血流中断导致的所供血部位心肌的急性坏死，起病急骤、死亡率高。随着临床研究和介入治疗技术的发展，近20余年来AMI的治疗和急救取得了重大成效。对AMI、尤其ST段抬高AMI（STEMI）的急救，在发病时间窗内尽早实施再灌注治疗、尤其直接冠状动脉介入治疗（直接PCI）是这类患者抢救成功的关键。美国最新指南引用的注册资料显示，STEMI患者住院期间死亡率5-6％，1年内死亡率7-18％[1]；而最新的TASTE临床研究中STEMI患者住院期间死亡率仅为2.8-3％[2]。但直接PCI的成功不等于病人治疗的成功，AMI患者即使成功再灌注后仍有很高死亡、尤其猝死风险，如何识别猝死高危患者并给予及时合理预防措施尚有很多争议，临床指南与实践也有一定差距，本文仅就此做一简述。
一、AMI伴有左室功能不全患者是猝死高危人群
AMI患者死亡风险变异较大，研究报道也不一致。CADILLAC试验[3]中STEMI患者住院期间死亡率为1.6％，30天内死亡率为2.1％，1年内死亡率为4.3％。WeintraubWS等[4]应用-年美国国家PCI注册数据，从例年龄≥65岁患者中选择例（66％）首次PCI患者，研究死亡相关预测因素。该研究将入选患者随机分60％为研究组、40％为应用组，平均随访时间15个月。研究组总计例患者，30天死亡率为3.0％、6个月死亡率5.93％、1年死亡率8.7％、2年死亡率13.4％、3年死亡率18.7％；其中STEMI患者例，30天、6个月、1年、2年、3年死亡率分别为10.3％、13.8％、16.5％、20.4％、25.4％。
虽然AMI患者死亡率研究报道不一，但现有临床资料、包括CADILLAC试验和美国国家心血管病注册数据均一致显示：AMI后患者、尤其合并心功能不全者猝死风险增高，尤其在AMI后最初30天内到90天内。
VALIANT试验共入选例心梗合并心衰或/和左室收缩功能不全（EF＜40％）患者，SolomonSD等[5]对VALIANT试验中除去94例安装ICD患者外的例患者的猝死发生率和猝死时间进行分析，结果发现：天内发生例事件，发生率7％；其中例猝死，例复苏成功。AMI后最初30天内猝死危险最高，占全部事件的18％，其中83％发生在患者出院后。AMI后最初1个月猝死发生率达1.4％/月，2年后猝死发生率降到0.14％/月；左室射血分数（LVEF）≤30％的患者是早期猝死的最高危人群，达2.3％/月。LVEF每降低5％，心梗后最初30天内猝死风险增加21％。
所以，AMI后伴有心功能不全的患者是猝死高危人群，应积极采取措施预防猝死。
二、指南对AMI后猝死高危患者的治疗推荐与临床实践有一定差距
众所周知，I类抗心律失常药物对AMI后猝死的预防有害无益，目前药物治疗证据最充分的是?受体阻滞剂。?受体阻滞剂通过降低交感神经张力，降低心率、抑制神经内分泌过度激活，减少心肌氧需求和广谱抗心律失常等多种机制，可有效预防冠心病患者心源性猝死的风险。CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS等都证实?受体阻滞剂能降低总体死亡率和心脏性猝死。除非存在禁忌症，应作为所有AMI出院患者二级预防长期用药。
除此之外，预防AMI后猝死的另一行之有效的措施是埋藏式心脏转复除颤器（ICD）。ICD应用可分为二级预防和一级预防。所谓二级预防，指患者发生过快速室性心律失常所致的心脏骤停或伴有明显器质性心脏病并可诱发室性心律失常的晕厥；所谓一级预防指患者未发生过上述心脏事件，但存在发生致命性室性心律失常的危险。CASH、CIDA、AVID等研究已经证实ICD二级预防的作用。来自猝死二级预防研究的结果促进了ICD在一级预防中的应用。MADIT-I、MADIT-II研究表明对心梗后有室速（VT）高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率[6,7]。MUSTT研究[8]表明对有冠心病，低射血分数，无症状非持续性VT能明确改善生存率。DINAMIT试验[9]则发现心梗后LVEF≤35％的患者，如果在心梗后6-40天内植入ICD并不能降低总体心脏死亡风险，所观察到的对心律失常性死亡的获益被非心律失常性死亡的增加而抵消。其原因尚不明确，分析可能与两个因素有关：一是猝死高危患者其他原因死亡风险也高，二是心梗后过早植入ICD有害。IRIS试验[10]则发现对非持续性VT患者、LVEF≤40％伴心率过快患者、或二者均有的患者心梗后早期植入ICD无生存获益。所以，美国年STEMI指南[1]将AMI后ICD的应用指征也分为二级预防和一级预防：二级预防指征是心梗发病48小时以后发生的持续性室速/室颤（VT/VF）、且室速/室颤的发生不是由于心肌缺血、再梗和代谢紊乱所诱发。有二级预防指征者应在住院期间接受ICD植入。一级预防指征则是心梗后≥40天，LVEF≤30％的患者，无论有无心衰症状；或心梗后≥40天，LVEF≤35％伴有纽约心功能2-3级症状者；而对于行直接PCI再灌注治疗或CABG后的患者，指南推荐要等到PCI或CABG术后90天复查心功能以决定是否存在ICD指征。
如前所述，AMI伴有左室功能不全患者是猝死高危人群，尤其在心梗后最初1个月内猝死风险最高；而预防猝死最有效的非药物治疗措施是ICD，但现有指南则把应用ICD对心梗后猝死一级预防推迟到心梗后≥40天、PCI或CABG后≥90天。临床实践中如何让AMI伴左室功能不全患者安全度过最初的40/90天？
三、AMI后患者猝死风险的评估
HalkinA等[3]在CADILLAC试验的例患者中进行死亡预测因素分析，并在Stent-PAMI试验的例患者进行应用研究，结果发现1年内死亡风险与7个因素有关，包括4个临床因素和3个造影因素，按权重积分分别为：年龄＞65岁2分、心功能killip分级2级及以上3分、贫血2分、肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）3分、左室造影基线左室射血分数＜40％4分、三支血管病变2分、术后冠脉TIMI血流分级未达3级2分；如将累计积分0-2分定为低危、3-5分为中危、≥6分为高危，其相应30天内死亡风险可分别为0.1％、1.9％、6.6％，1年内死亡风险分别为0.8％、4.0％、13,2％。
对AMI后患者的猝死风险评估，除CADILLAC积分以外，AMI后LVEF降低是总死亡率及猝死的最强预测因子，LVEF≤40％是识别高危患者的分界线。AMI对心功能的影响取决于心梗部位、范围、大小等。一般来说前壁心梗对心功能影响大于下壁和侧壁心梗，梗死范围越大对心功能影响越大、残存心功能越差。而梗死范围大小的决定因素很多，血管闭塞越近血管近端、导致的梗死范围越大，其他如梗死前是否存在心绞痛、梗死发生后侧枝血管开放的速度和程度、是否存在自发再灌注、是否采取再灌注治疗、再灌注治疗时间、再灌注治疗恢复前向血流效果及所致再灌注损伤程度等都可影响心梗范围和大小，影响残存心功能的好坏。同时，再灌注治疗后，由于顿抑心肌的存在，心功能可随着时间而有所恢复，但恢复程度及确切恢复时间目前均无有效的临床预测指标。所以，指南推荐对AMI住院期间LVEF减退患者应于心梗后40天或以上重新检测心功能。
AMI伴发的各类室性心律失常对猝死的预测价值有很大差异。AMI患者持续性室速/室颤发生率报道不一，GUSTO-I试验[11]中接受溶栓治疗患者住院期间持续性室速/室颤发生率约10％；APEX-AMI试验[12]中接受直接PCI的患者持续性室速/室颤发生率则为5.7％，90％发生在心梗发病48小时内，早期（完成直接PCI之前）发生续性室速/室颤者的90天死亡率是未发生续性室速/室颤者的2倍，而晚期（直接PCI完成后）发生续性室速/室颤者的90天死亡率则是未发生续性室速/室颤者的5倍。AMI发病48小时后伴发的持续性室速/室颤是ICD二级预防指征。其他类型的室性心律失常如室早、无学动力学障碍的非持续性室速、再灌注治疗后发生的加速性室性自主心律等对猝死风险预测价值有限。
其他非侵入性检查措施如信号平均心电图、高分辨率心电图、心率变异性、压力反射敏感性、T波电交替等均曾有相关研究，但因临床应用价值有限，未被临床广泛采用[1]。近几年兴起核磁共振评价心脏瘢痕负荷与心律失常和死亡的关系。Yan等[13]首先应用对比增强核磁共振定量分析了梗塞周围瘢痕增加是AMI后死亡的独立预测指标，以后研究相继发表，证实其与室速和猝死相关。但需要大规模临床研究证实。
所以，临床对AMI后患者猝死风险尚缺乏准确评估方法，目前仍以残存心功能（LVEF）作为评估指标，可以通过超声心动图、左室造影或放射性核素等方法测定。对AMI后LVEF减低患者，需要40或90天以后再次评价LVEF以决定是否ICD一级预防指征。那么，在这40天或90天的等待期间，有无更好的过渡措施？
四、尽力完全再血管化，必要时应用携带式心脏转复除颤器（WCD）
AMI后LVEF减低患者，除最佳药物治疗外，首先要明确是否存在加重心功能障碍的心肌缺血因素，比如：是否已行再灌注治疗、梗死相关动脉（IRA）是否有再血管化治疗指征、非梗死相关血管是否存在有血动力学意义的狭窄以及能否行再血管化治疗等，考虑再血管化治疗方式时要包括CABG。现有指南均推荐直接PCI时一般只对梗死相关血管实施再血管化治疗，但最新的PRAMI研究[14]在英国5个临床中心入选例因STEMI行直接PCI的患者，随机分为对照组和预防性PCI组。对照组例，仅对IRA行PCI；预防性PCI组例，除对IRA行PCI外，有血动力学意义的非罪犯病变也行PCI治疗，1级终点包括心源性死亡、非致死性心梗或顽固性心绞痛联合终点。该研究由于1级终点出现统计学差异而于年被提前终止。平均随访时间23个月，预防性PCI组发生21例事件，对照组发生53例事件。与对照组比较，预防性PCI组1级终点相对风险降低65％，绝对风险降低14％。所以，对该类患者，除非无再血管化治疗指征或存在反指征，否则应尽力完全再血管化治疗。不过，我们目前尚无法准确预测再血管化治疗能使LVEF恢复到多大程度，所以再血管化治疗后患者需等到90天后再次评价心功能状态以决定是否有ICD指征。
携带式心脏转复除颤器（WCD）是国外正在研究的一种可起到ICD作用但不需要手术操作的体外装置，由美国ZOLL医疗公司发明，取名LifeVest---生命马甲。这是一种马甲样装置，可以在衣服里面紧贴皮肤穿戴，它有一系列电极绕着胸廓与皮肤接触；同时当穿戴上马甲时，有两个包含胶的、密封的、除颤电极贴片正好贴在患者胸廓的前方和后方。生命马甲的控制器包含所有电子设备，约4×6英寸大小，可携带在患者腰带上。控制器上有一个小按钮，当设备检测到异常心律时会响起警报，如果此时患者仍清醒，可按压控制器上的小按钮，只要他持续按压按钮，装置将不会放电除颤；但如果患者失去了意识，也将不再按压按钮，此时装置就会放电除颤。该装置可释放约J电流，如果需要可连续放电5次。放电前装置会通过爆破小胶包以将胶喷沫在胸廓前后皮肤表面，降低电阻，防止皮肤烧伤。该装置无起搏功能，对缓慢心律失常无效。
在国外，WCD主要应用是为ICD过渡，用于AMI伴EF≤35％患者、心梗后在40天内，或CABG后90天内，或PCI后90天内；也用于非缺血性扩张性心肌病有ICD指征但在诊断最初3个月内，或ICD因感染需要取出患者和纽约心功能分级4级的心脏移植前患者。
年ChungMK[15]等对携带WCD患者的事件发生率、依从性和存活率进行了报道，该报道入选总计约例因不同原因应用WCD的患者，59例患者发生80次室速/室颤被转复，其中8例死亡；有3例WCD无事件记录的死亡；23例心脏停跳，由于WCD无起搏功能，该23例患者17例死亡；该研究显示患者对WCD有较好的依从性。最近，ZishiriET等[16]对美国Cleveland医院和国家WCD注册资料进行了回顾分析，入选LVEF≤35％的CABG或PCI住院存活者，其中例无ICD或WCD出院，例携带WCD出院，比较两组间早期死亡风险，结果显示：CABG后患者不携带和携带WCD两组90天内死亡率分别为7％和3％，PCI后患者两组90天内死亡率分别为10％和2％。在整个队列应用WCD可使长期死亡风险下降39％。不过，该研究也显示，WCD组仅有1.3％的患者记录到事件，提示在AMI后LVEF≤35％的患者，出院后应用WCD作为ICD的过渡治疗的生存获益尚需前瞻性临床研究进一步验证。
总之，AMI后合并LVEF降低的患者为猝死高危人群，尤其在心梗后30天内猝死风险最高。而现有指南推荐，预防猝死最有效的措施---ICD作为一级预防要等到心梗后40天或PCI、CABG后90天再根据心功能状态判断。对这类高危人群，尽力完全再血管化治疗、必要时应用WCD可能为有效措施。
参考文献（略）
