来源：心血管网
专家简介
时向民，医院（医院）心血管内科主任医师，副教授，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员，第八届中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，北京医学会心电生理和起搏分会第一届青年委员会委员。专业特长：心律失常的基础及临床研究，包括房颤射频消融，心力衰竭的心脏再同步化治疗，ICD植入预防心源性猝死。近5年以第一作者发表SCI论文6篇，统计源核心期刊16篇，主编专著2部。
非瓣膜房颤患者发生卒中的风险是正常人的5-7倍，且卒中具有致死率高，致残率高以及复发率高等特点，因此抗凝治疗至关重要。如何选择抗凝药以及合适的剂量都需要针对病情仔细分析。目前无论欧美还是国内的指南都给予了明确建议。心力衰竭患者心源性猝死发生率较高，其中室速室颤在其中占了很大比例，植入式心脏自动除颤器（ICD）在心源性猝死预防上具有举足轻重的地位，但由于经济条件等原因在我国广泛开展ICD植入的一级预防还不是很现实，基于这种情况我国提出了ICD植入的1.5级预防，因此在一级预防的患者中识别出高危患者植入ICD具有与二级预防同等的作用，本文报道一例扩张性心肌病合并房颤患者接受新型口服抗凝药治疗后经电转复恢复窦性心律，又按照心源性猝死1，5级预防的原则植入ICD。
病例报告
患者，男性，62岁，因活动后胸闷，气短12年，加重5月于-6入院，医院诊断为“扩张型心肌病”，长期服用酒石酸美托洛尔及利尿剂治疗。入院前5个月患者活动耐力明显降低，伴心慌，多次心电图检查示“心房纤颤”，未予控制心室率及药物转复治疗。为进一步诊治收入我院，既往有“动脉导管未闭”病史，并于年行封堵术。有糖尿病病史5年，采用皮下注射胰岛素治疗。
入院查体：血压96/64mmHg，BMI30.7kg/m2；颈静脉无充盈，甲状腺正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。心界向左下扩大，心率80次/min，节律不齐，第一心音强弱不等，心尖区有3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
超声心动图检查：左室舒张末内径76mm；左室收缩末内径65mm，左室射血分数（LVEF）27％，缩短分数14％，左房前后径46mm；二尖瓣中-重度返流。经食道心脏超声：左右心房及心耳内重度烟雾状回声，未见附壁血栓。心电图示房颤心律（图1），胸部正位片示心脏扩大（图2）
实验室检查：血、尿、便常规：正常。肌酐：90.9mmol/L，肌酐清除率=78ml/min(CockcroftGault公式)，尿酸：umol/L，Pro-BNP:pg/ml，D-二聚体0.84ug/ml，国际标准化比值（INR）1.41，PT17.3sAPTT37.5s
初步诊断：1：扩张型心肌病心功能III级快速心律失常性心肌病？2：心律失常持续性房颤3：2型糖尿病4：先天性心脏病动脉导管未闭封堵术后
临床用药：呋塞米20mg1/日；螺内酯20mg1/日；酒石酸美托洛尔25mg2/日；地高辛0.mg1/日；培哚普利2mg1/日；乙胺碘呋酮mg1/日；低分子肝素钙0.4ml1/12小时
（一）心衰的治疗及房颤心室率控制
根据年中国心力衰竭诊断与治疗指南，对于慢性收缩性心衰如无禁忌征应给予β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制剂的“金三角”治疗（I，A），因患者同时伴有房颤，如伴有快速心室率可进一步加重心衰，所以应严格控制心室率，在服用美托洛尔的基础上，增加了地高辛（IIa，B），虽然洋地黄类药物在房颤治疗指南中的地位降低，但心衰患者房颤心率控制不满意时仍建议使用。
（二）房颤的抗凝治疗
因房颤病史较短，如转复为窦律后可改善心功能及生活质量，考虑到患者存在器质性心脏病，且左房内径扩大，射频消融成功率较低，遂决定采用体外直流电转复（IIb,C）。按照指南规定术前行经食道超声除外心房血栓，同时开始口服盐酸乙胺碘呋酮（IIb,C）用于电转复前及成功后维持窦律，采用负荷量直至总剂量达到10g后给予维持量mg，1次/日。因患者CHADS2以及CHA2DS2-VASC积分（图3）均达到2分（心力衰竭及糖尿病），根据年欧美及国内关于非瓣膜性房颤抗凝治疗指南，如CHADS2或CHA2DS2-VASC≥2，属于卒中高危人群，应给予口服抗凝药华法林（I，A），或新型口服抗凝药（NOAC）达比加群（I，B）等预防卒中，如果INR控制不佳，或患者不接受频繁抽血监测，可采用新型口服抗凝药。同时指南指出在抗凝治疗前需评估患者出血的风险，采用HAS-BLED评分（图4），如≥3分则提示出血风险较高，但并不是抗凝的禁忌（IIa，B），此时需谨慎抗凝（IIa，A），如服用华法林须将INR控制在2-2.5，达比加群选用mg,2次/日。该患者积分为1分，出血风险较低。同时指南规定采用NOAC前需仔细评估肝肾功能，因达比加群80％通过肾脏代谢，当Ccr≤15ml/min时不能使用NOAC。
经与患者协商决定采用达比加群选用mg,2次/日。达比加群是外流转运体P-gp的底物，患者同时服用了胺碘酮，该药为中度P-gp的抑制剂，会增加达比加群血药峰浓度和药时曲线下面积，因此未采用mg的剂量。患者入院后即给予低分子肝素预防卒中，从低分子肝素转换为达比加群时应在下一剂肝素使用前2小时之内。因患者上午九点使用了低分子肝素，因此在晚上七点到九点间开始口服达比加群。
经充分抗凝及服用胺碘酮总剂量大于10g，停用地高辛后给予焦耳同步直流电转复恢复窦律（图5）。
（三）心力衰竭SCD的1.5级预防以及围手术期抗凝治疗
患者因有扩张性心肌病，转复窦律后是否具有心脏再同步化治疗的指征，心电图显示不伴有左束支传导阻滞，且QRS波宽度小于ms，根据年中国心力衰竭诊断与治疗指南不建议植入CRT（III，B），植入后无反应的可能性较大。但对于心源性猝死的预防，患者具有植入ICD的一级预防的指征（I，B）。但研究发现一级预防ICD的治疗率远远低于二级预防的患者，但一级预防中的高危患者其治疗率与二级预防相当。在此基础上结合我国的国情，国内学者提出了1.5级预防的概念。即LVEF30％；有过晕厥前兆或晕厥；非持续性室速；频发室性早搏的患者为一级预防中的高危患者，即1.5级的患者，其发生SCD的风险等同于二级预防的患者，需优先植入ICD。该患者射血分数为27％，且动态心电图发现非持续性室速，因此属于1.5级预防人群。
抗凝或抗血小板治疗患者需接受器械治疗时，目前不建议停用抗凝或抗血小板药采用肝素桥接的方法，研究已证实这种方法反而增加术后血肿的发生率。但服用新型口服抗凝药的患者接受器械治疗，指南规定需根据手术出血的风险以及肌酐清除率决定何时停用达比加群（图6）。
因患者肌酐清除率接近80ml/min，且ICD植入属于出血风险较低的手术，遂于术前24小时停用达比加群，植入ICD（GuidantVITALITY2ELDR）（图7）术后24小时恢复使用，患者未出现血肿。术后患者一般情况良好顺利出院。
