室性早搏（PVC）是临床上较常见的心律失常。正常人群中，1％的人可以在标准12导联的心电图检查中发现室早，40％--75％在24-48小时动态心电图中可以检测到室早。频发室性早搏可引起心悸、胸闷、乏力等症状，传统的抗心律失常药物治疗并非根治性疗法，长期服用药物的副作用也不容忽视。目前，射频消融术已作为症状性频发室性早搏的主要治疗措施。
1.消融适应症
室性早搏的消融适应症目前仍无统一规定。大部分学者认为频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效视为射频消融的相对适应症，而频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习则非消融适应症。
在决定实行射频消融术前，我们要对患者早搏的严重程度进行综合评估，主要包括早搏的频度，是否可诱发恶性心律失常，对心功能、生活质量的影响以及药物治疗的可行性等几个方面。
1.1早搏频度
通过24小时动态心电图（Holter）对室早进行Lown分级，超过Ⅲ级则考虑为复杂性室性早搏，可考虑射频消融治疗。
1.2早搏与恶性心律失常的关系及心源性猝死的风险
早期研究认为，在没有器质性心脏病的患者中即使出现频发复杂的室性早搏，也不会增加不良预后的风险。然而，近年来有研究发现，室性早搏是心源性猝死的危险因素。Haissaguerre等首次报导了起源于右室流出道及浦肯野纤维的室早能触发特发性室颤，成功消融治疗室早后能有效减少将来室颤的发生率。
1.3早搏的潜在心功能影响
很多频发室早的患者已经出现左室功能障碍，但他们并不知晓。即使没有临床症状，频发室性早搏也可以出现左室功能的异常。频发室性早搏可增大左室舒张期内径（LVDd）、降低左室射血分数（LVEF）、增加二尖瓣返流，导致左室功能障碍。研究发现，频发室性早搏可诱发心肌病，室早负荷（24h室性早搏次数/总心搏次数）24％与室性早搏诱导的心肌病独立相关。射频消融治疗能明显改善左室功能，因此，对频发室性早搏出现了左室功能障碍的患者，即使无症状仍主张尽早治疗。
1.4早搏对生活质量的影响
频发室性早搏患者常可出现心悸、乏力、头晕等症状，严重者甚至可以出现晕厥，明显影响生活、工作和学习。对于症状严重、影响生活质量，或者有强烈根治愿望的患者建议行消融治疗。
1.5药物治疗的可行性
对于恶性室性心律失常的治疗首先应考虑药物的有效性，而对于良性室性心律失常的治疗则首要考虑其副作用。目前各种抗心律失常药物均不能改变心律失常的基质，不能治愈心律失常，而几乎所有的抗心律失常药物均有促心律失常的作用。若出现较严重的副作用，或患者不能耐药物的副作用，可行消融治疗。若患者长期服药依从性差，早搏得不到有效控制的，也可考虑消融治疗。
2.消融方法
2.1体表心电图定位
在消融前，通过体表心电图定位可预测室早的起源，从而决定手术入路及心内膜标测位置。一般规律为：
（1）根据V1、V5QRS波群主波方向定左右：①V1向上、V5向下，起源于左室；②V1向下、V5向上，起源于右室；③呈左束支阻滞（LBBB）型，起源于右束支；④呈右束支阻滞（RBBB）型，起源于左束支。
（2）根据Ⅱ、Ⅲ、avFQRS波群主波方向定上下：①主波向上，起源于房室瓣部；②主波向下，起源于心尖部。
（3）根据Ⅱ、Ⅲ、avFQRS波群起始40ms的电位正负定前后：①电位为正，起源于前部；②电位为负，起源于后部。
2.2心内膜标测及消融操作
室性早搏消融的关键在于准确地定位靶点，常用的心内膜标测方法有激动标测和起搏标测。激动标测是以标测到的最早心室激动电位较体表QRS波起点提前20-40ms以上的部位作为消融靶点。起搏标测是以起搏时与室早时描记的12导联心电图QRS波形态完全相同的部位作为消融靶点。
消融时常规放置希氏束及右室心尖部或流出道消融导管，同步记录体表12导联心电图，根据体表心电图初步进行定位，用激动标测和/或起搏标测方法寻找消融靶点。选取消融靶点后，放电试消融，若室早减少或消失，提示消融有效，继续巩固消融。
2.3三维电生理标测
常规电生理标测消融导管的移动必须要在X线的透视下进行，标测时间及X线曝光时间均较长。新型标测系统Carto、EnSite能减少X线曝光时间、减少放电次数、降低手术复发率及并发症。
2.3.1Carto
Carto标测系统是采用磁场定位跟踪技术，重构心脏立体解剖图，并通过电极导管感知心脏电流变化，完成三维电解剖标测的系统。相对于常规标测技术，Carto标测系统通过导管在心内膜上的微小移动进行详细标测，寻找消融靶点，标测和消融时可实时观察导管位置及其稳定性，多角度旋转图形，清楚暴露标测或消融区域，可以明显缩短手术时间，减少X线曝光时间，增加成功率，减少复发。
2.3.2EnSiteNavX
NavX系统是三维接触式标测系统。它通过标测电极在心腔内膜表面移动连续采样构建心脏三维结构，可采集局部激动时间、电压、频率等信息并以不同颜色在三维模型上显示，以便分析心律失常的机制指导消融。
2.3.3EnSiteArray
Array系统是采用非接触式标测技术，具有心腔三维建模、电生理导管定位及标测功能。Array导管通过感知一个心动周期记录腔电位，并根据这些电位在时间及形态上的差异构建心内膜上个虚拟单极电图，通过动态等势图的方式直观地显示出来。实时再现心内膜上电激动的变化过程，显示出最早激动点及激动的传导、扩散、复极过程，能直观地显示室性早搏的起源部位，以确定消融靶点。
3常见起源部位室性早搏的消融策略
3.1起源于右室流出道
室性早搏最常见的起源部位是右室流出道。其体表心电图特点如表2所示。
通过体表心电图特点初步确定起源于右室流出道，放入希氏束、右室心尖部和右室流出道标测电极导管，以标测到局部V波较体表QRS波提前20ms的最早心室激动点为理想靶点。也可通过起搏标测定位，以起搏时11-12导联QRS形态与室早完全相同的点作为消融靶点。起源点大多位于肺动脉瓣下右室漏斗部侧后壁或间隔部。
经右股静脉放入消融导管，送至右室流出道/肺动脉瓣下区，导管顶端稍弯曲得到稳定的标测电图。寻找到理性的消融靶点后，首次以5-10W，随后增至10-15W的功率试消融，最大功率不应超过25W；温控消融一般采用60℃，不超过65℃。试消融15秒，若室早减少或消失则说明放电有效，继续巩固消融-秒。
3.2起源于右室非流出道
3.3起源于左心室
左室间隔部包括左后分支区域起源（最常见），左前分支区域起源，左室侧希氏束旁起源，希氏束起源。其心电图特征如表4所示。
左室流出道起源的室早，其起源点常位于左冠状窦内及左冠状窦下。对于左、右冠状动脉窦起源的室早，在消融前应行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系，采用激动标测确定有效靶点进行消融，消融后再次造影以了解冠状动脉血运状况。对于无冠窦起源的室早，应尽可能将消融电极送至底部，记录不到希氏束电位处，并逐渐升高能量进行消融。对于起源距左主干或主干开口1cm以内的室早，因消融易损伤冠状动脉内膜，诱发急性心肌梗死，不主张消融治疗。
3.4起源于主肺动脉干
主肺动脉干为右室流出道的延伸，位于肺动脉瓣上方，约占右室流出道室早的8％-16％。临床上对下壁导联R波高尖，尤其RⅡ+RⅢ+RavF电压≥7.0mV，胸导联移行在V2或V3的室早，应考虑主肺动脉干起源的可能，尤其在右室流出道标测、消融无效时，应进行主肺动脉干标测。
主肺动脉干、右室流出道、左室流出道的解剖位置邻近，常将其统称为心室流出道及邻近结构。这些区域起源的室早心电图表现相似，但消融策略及导管入路不同，术前应做好鉴别。
3.5起源于二尖瓣环、三尖瓣环
二尖瓣环起源的室早约占3-5％，而三尖瓣环起源的室早约5-8％。其心电图特征如表5所示。
二尖瓣环起源的室早消融与左侧旁道相似，需常规放置冠状窦、右室电极导管，室早时冠状窦电极V波最领先处为起源区域，消融导管跨主动脉瓣进入左室二尖瓣环，标到小A大V，结合起搏标测确定消融靶点。
4疗效评价
4.1手术成功的标准
通常认为，消融后室早消失，重复心室刺激及静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室性早搏，观察半小时后仍无室早出现，作为消融成功的标准。随访半年内无室早复发，说明根治成功。有学者认为，应用异丙肾上腺素对于判断频发室早射频消融疗效并无明确的作用。
4.2手术成功率
目前室性早搏消融的成功率高达90％。影响消融成功率的因素主要有起源部位、早搏频度、心律失常时血流动力学状况及操作者的经验等。
4.3心功能的改善
射频消融治疗能改善室性早搏患者的心功能，提高射血分数。PenelaD等研究表明，随访成功消融的53名伴有左室功能障碍的频发室性早搏患者，1年后其射血分数从33.7±8％提高至45.8±10.9％，BNP水平从pg/ml降至60pg/ml。
5展望
目前，对消融适应证的把握仍无统一的标准，近年来，随着三维标测系统的应用及手术成功率的提高，消融的适应证也有所放宽。对于最终是否采取射频消融的治疗方案，还需对患者情况进行综合的评估。
大量的文献报道证实了射频消融对室性早搏治疗的有效性，但目前仍缺乏大样本及长期随访的研究对其确切疗效进行评估。与传统的标测方法相比，新型标测系统Carto、EnSite有着明显的优势。新型标测系统应用于临床，减少了手术中X线的照射时间，其三维空间定位有助于消融导管准确寻找靶点，增加手术的成功率，减少复发率。非接触式标测系统尤其对于早搏较少，起源部位不典型，常规方法失败者具有一定的价值。Array系统是非接触式标测的一种方法，还在不断发展和完善，其精髓在于同步标测。同步标测能真实而全面地反映激动的传导，对复杂心律失常的分析尤为重要。
心内非接触式标测是心脏电生理标测技术的重大突破，但仍有其局限性。由于是非接触性的虚拟心内膜标测，其精度受距离影响，标测与实际的符合程度尚存在争议。球囊导管操作较复杂，置于心腔中对血流动力学有一定的影响，妨碍其他导管的操作。
微创是导管介入技术发展的初衷，如何减少创伤、提高成功率将是未来的发展需求。心律失常的射频消融治疗，仍在不断地发展和完善。研究表明，通过远程磁域导航系统指导消融能提高手术成功率，进一步缩短手术时间，将是未来的一个发展趋势。还有研究通过体表心电信号进行心腔激动的重建，将来是否有一天能够实现体外的定位指导消融，这将引领微创心脏病治疗新的变革。
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