作者：柳叶刀长
本文系作者投稿（tougao
medlive.cn)，转载请务必标明作者及来源先看看下面这份正常心电图，R波高高大大的，P波和T波在其前后，有没有觉得P波和T波就像R波前后的俩小弟，无论R波怎么跳腾，P波和T波总是跟在其屁股前后小弟，在方向和步伐上永远同大哥R波保持一致。
图1正常心电图
一、大哥、小弟，谁离了谁都过不成
当大哥就得有小弟做事，光杆司令的大哥不叫大哥，做小弟的肯定得找个大哥罩着，没大哥罩着的小弟只能天天受气。试想如果大哥没了小弟，就剩自个儿上窜下跳，岂不是要忙死的节奏，心电图上先是室速，要是小弟不来帮忙，就只能累趴下——室颤起来吧，如果都已经室颤了，小弟还是无影无踪，那这大哥真是混的太差劲了，只有倒地死翘翘一条路可选了。如果小弟没了大哥罩着，小弟岂不是就要低声下气的小心过日子，心电图上表现为低平波，是不是有点儿低电压的感觉。
1、室性心动过速：指心室率超过次/min，连续3个或3个以上的自发性室性早搏，按照持续时间可包括短阵性和持续性，按照激动位置可包括多形性和单形性。下图为单一起源的短阵单形性室速。
图2短阵单形性室速
2、室颤：室颤是致命性心律失常，多是心脏停跳前的征象，此时看不到大哥，也分不清小弟，能看到的就是大哥、小弟一起心急火燎的上窜下跳的忙活，心电图上毫无节律性，此时的心脏完全失去泵血功能，如不及时纠正室颤，就会发生心脏停跳。心电图上表现为：QRS-T波消失，代之以大小不等、极不均齐的低小波，频率为-次/分。
图3室颤
3、低电压：其实这个时候还是能够看出谁是大哥，谁是小弟的，只是大哥变的十分十分的矮小，失去了作为大哥平日里高高大大的风范，在心电图上表现为：肢体导联的QRS波群正向波与负向波振幅的绝对值相加≤0.5mv。胸导联的QRS波群正向波与负向波振幅的绝对值相加≤0.8mv。
图4肢体导联低电压
图5胸导联低电压
再说一点关于低电压的问题，其实就是QRS波群身高先天不足呗，而且即使把R波和S波的身高加起来还是弥补不了这缺陷，肢体导联是不够1大格（5小格），也就是刚刚≤0.5mv，胸导联是不够1.6大格（8小格），也就是≤0.8mv。
二、小弟要与大哥保持方向上的一致性
在方向上，小弟要一切行动向大哥看齐，与大哥要保持一直，大哥向上，小弟就向上，大哥向下，小弟就得向下，否则就是异常，如大哥向上，小弟向下的逆行P波和倒置T波。
4、逆行P波：P波是心房除极过程的电活动表现，正常P波起源于窦房结，而逆行P波是起源于窦房结外的心房、房室交界区或心室异位激动逆传心房时所产生的，P波极性与窦性P波刚好相反。但并不是所有的逆行P波都是和大哥R波方向相反，如右心房上部激动的逆行P波方向与R波一致，也就是说异位激动点距离窦房结越近，逆行P波与正常的窦性P波越像。而与大哥R波方向相反的逆行P波多是起源于房室交界区，又称交界性心律。
图6逆行P波
5、倒置T波：T波代表心室复极，方向与大哥R波方向一致，正常情况下，心室复极过程的心电向量是由心外膜向心内膜进行，当心肌发生缺血时，心室肌复极会受到影响。由于心外膜动作电位短于心内膜，因此当心内膜下心肌缺血时，心室复极的心电向量依旧是从心外膜向心内膜方向，而且由于部分心肌损伤，复极路程变短会使T波比正常情况下高大很多（见图13）。当心外膜下心肌缺血时，心室肌的复极的心电向量会变成由心内膜向心外膜方向，与正常的复极过程相反，因此在心电图上就表现与大哥R波相反的方向，形成倒置T波。
图7倒置T波
注：需要提醒一点，并不是所有的倒置T波都提示心外膜下心肌缺血，像脑血管意外、心尖肥厚型心肌病、Niagara瀑布样T波、Brugada综合征、运动后等都会出现倒置T波，本文中的图2短阵单一性室速的T波也是倒置的，也有部分正常人群会出现生理性T波倒置。因此对于倒置T波要结合临床灵活对待，有疑问时，反复复查并完善相关检查。
三、小弟罢工玩消失
若论起对R波这个大哥的忠诚度，作为T波绝对是最忠诚的，无论如何，只要大哥R波在，T波就不会玩消失，而P波就不行了，累了就想歇歇，闹情绪的也要歇歇，总之是有点儿小事、小毛病就罢工玩消失。
6、室性早搏：又称室性期前收缩，简称室早，是由心室或室间隔中的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极。由于是心室或室间隔中异位节律点提前激动，源自窦房结的P波消失，QRS波群宽大畸形。
图8室性早搏
7、窦室传导：窦房节的激动通过结间束直接传到心室，而没有心房的除极波p波，可以理解为P波这个小弟罢工不给大哥干了，所以在心电图上就表现为P波消失，一个小弟不干活了，但活总得有人干，所以T波就得多干点，在心电图上表现为T波对称高耸（变尖）。因此整体来看，窦室传导心律有点像室性逸搏，区别就在于室性逸搏前有个长间歇且QRS波群相对有些宽大，但临床单纯依靠心电图鉴别是有一定困难的，因此在见到这类心电图时，如果患者伴有严重高钾血症的相关症状，那基本可以诊断是由于严重高钾血症所致的窦室传导心律，需要立即纠正高钾血症，否则只有死翘翘了。
图9窦室传导
四、小弟与大哥的个子问题
若论起个子来，R波就是大个子，而且这个大个子的身高不能太低，且绝对不能低于它前后P波和T波这俩小弟的高度，否则就是低电压,具体如前文所述。当然R波也不能无限长高，长的太高了，就是高电压，通常提示心室肥厚。
8、左心室高电压（肥厚）：左心室位于左后方，R波表示的是心室除极过程，因此左心室肥厚时，在胸导联上表示为：与其对应的左后方的V5或V6导联的R波增高，大于5大格（2.5mv），而与之对应V1、V2的S波也会相应的变深，出现V5的R波振幅与V1的S波振幅的绝对值和＞4.0mV（男性），＞3.5mV（女性）。在肢体导联上表现为Ｉ导联的R波振幅＞1.5mV，aVL导联的R波振幅＞1.2mV，aVF导联的R波振幅＞2.0mV，或者是Ｉ导联与Ⅲ导联的R波振幅绝对值和＞2.5mV。
图10左室肥厚
9、右心室高电压（肥厚）：由于右心室较左心室薄，轻度的右心室肥厚心电图通常无表现，当右心室肥厚到一定程度时会表现出与右心室对应的V1、aVR导联的R波振幅增高，R/S≥1，而与之对应的左心室面Ｉ、aVL、V5导联S波振幅加深，出现V1导联R波振幅与V5导联S波振幅的绝对值和＞1.05mV（重症可＞1.2mV）。
图11右心室肥厚
10、右房肥大：也就是“肺性P波”，作为小弟的P波，当然不能长的太高，否则就是异常，提示右心房肥大，具体数值就是小于2到2.5小格，也就是胸导联0.2mv，肢体导联0.25mv。
图12右房肥厚
11、T波增高：通常提示心内膜下心肌缺血性损伤，前文提到的高钾血症时也会出现T波增高，关于T波增高的原因需要结合临床具体问题具体分析。下图所示为心内膜下心肌缺血所致T波增高，呈现高耸对称样改变，T波振幅最高达到1.7mv，且与R波方向相反。
图13T波增高
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