本文作者为，第二军医大学医院麻醉科纪筠杨立群俞卫锋*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
1.病例摘要
患者男，33岁，无明显诱因出现上腹持续性隐胀痛1周，于年12月22日入院。查体：肝右锁骨中线肋下4.0cm，剑突下5.0cm，质中，表面光滑，无结节,无压痛，上界位于锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛；脾肋下未及。B超示肝尾状叶占位(mm×mm×mm)。CT示肝脏明显增大，尾状叶处有不均质的低密度影，边界欠清，大小为mm×mm，呈类圆形，并有假包膜形成，上腔静脉受压向外侧推移，部分胰腺受压，且与肿瘤边界不清晰，增强后见肿瘤早期不均匀强化，中央坏死区未见强化；脾轻度增大，后腹膜内未见明显肿大的淋巴结。诊断为：原发性肝癌(尾状叶)；肝炎后肝硬化。于年12月26日在全身麻醉复合持续硬膜外麻醉下行肝尾状叶切除术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例为肝尾状叶肝癌患者，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为Ⅱ级，患者术前有肝硬化病史，因此肝脏耐受手术打击的能力与正常肝脏者存在差异；其次，本例患者肝占位部位特殊，长期以来，尾状叶一直是肝脏外科手术最困难的“禁区”，术中出现大出血、气栓等并发症的风险较高。对此类肝脏患者的麻醉要充分了解其手术解剖特点，进行恰如其分的术前肝储备功能评估，并针对病情进行必要的术前准备。
2.1.2术前评估分析
术中存在的可能风险包括哪些？
术中最大的风险首先是大量快速失血[1]。瘤体位于尾状叶，紧贴腔静脉的大部分，除普通肝切除术麻醉中应注意的事项外，尚需保证多条静脉通路并及时快速输血，使其超过或与失血速度匹配，维持血压尤为重要。本例尾状叶占位瘤体超过10cm，十分巨大，手术时分离暴露瘤体的难度明显增加，可以预测出血的可能性较大。
肝巨大尾状叶占位瘤体切除时，常发生大量气栓，原因是术中肝静脉或下腔静脉破裂，随着心脏作功大量空气进入下腔静脉系统，随后进入右心房、右心室，大量空气栓塞在肺动脉干处，使右心室的静脉血不能进入肺循环进行氧合；同时心脏不能得到充足的氧供，因此易发生心律失常乃至心跳骤停[2]。
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