试验背景
ESC丨APAF-CRT
永久性心房颤动（AF）伴心力衰竭（HF）患者通常采用药物治疗方法控制心室率。然而，对房颤伴心衰患者的最佳心室率控制目标尚不清楚。心率过快和心律不齐均可引起症状，并可能引起不良的预后。房室结消融通过减慢和规整化心室率可改善患者症状，提高生活质量和心功能。研究发现，虽然房室结消融可达到控制心率的目的，但永久性右心室起搏引起的心室非同步化可能会对左心室功能产生不利影响，并削弱心率控制带来的有益效果。双心室起搏可抵消非生理性右心室起搏的不良反应。基于此，研究人员提出房室结消融和双心室起搏在缓解房颤伴HF患者症状和降低此类患者全因死亡率方面优于药物控制心率治疗的假设，并进行房颤房室结消融加心脏再同步化起搏治疗（TheAblateandPaceforAtrialFibrillation—cardiacresynchronizationtherapy，APAF-CRT）试验加以验证。
试验设计
ESC丨APAF-CRT
APAF-CRT试验是一项多中心、国际、前瞻性、随机、平行、开放、盲结局、两期试验，试验纳入严重症状性窄QRS波永久性房颤患者进行研究。试验人群入选标准包括：有严重症状的永久性房颤（＞6个月），被认为不适合房颤消融或房颤消融失败；窄QRS波（≤ms）；前一年至少因心衰住院一次。该试验将名患者进行随机分组（包括EF≤35%或35%进行随机分层），最终纳入分析人，其中Ablation+CRT组（房室结消融+双心室起搏组）63人，药物组（最佳药物控制心室率治疗组）70人，两组均依据指南对患者进行或者不进行除颤器植入治疗。Ablation+CRT组在随机分组后尽快进行手术，最长不超过30天。根据目前的指南，两组的药理学HF治疗都进行了优化。在对照组中，心率控制治疗被优化以达到静息心率＜次/分。
试验的主要终点是全因死亡率。次要终点是由心衰引起的全因死亡或住院率。
试验结果
ESC丨APAF-CRT
在基线特征方面，这两个研究组总体上很好地匹配（Table1）。Ablation+CRT组中位心率为70[四分位间距（IQR）70-75]次/分，药物组中位心率为82（IQR65-90）次/分，P=0.03。
Table1：人群基线特征
试验的中位随访时间为29个月（范围1-56个月）。主要终点全因死亡率发生在Ablation+CRT组的7名患者（11%）和药物组的20名患者（29%）（HR0.26，95%CI0.10-0.65，P=0.），估计2年死亡率分别为5%和21%，4年死亡率为14%和41%（Table2和Figure2A）。
次要终点包括全因死亡率或HF住院，在Ablation+CRT组中都显著降低[18（29%）vs36（51%）；HR0.40,95%CI0.22-0.73，P=0.]（Figure2B）。在预先设定的EF亚组分析中，观察到EF＞35%的患者在全因死亡率方面的获益（HR0.27，95%CI0.08-0.84，P=0.），与EF≤35%的患者无交互作用（HR0.34，95%CI0.06-1.92，P=0.22）（Figure2C和D）。
Table2：终点Figure2：Kaplan-Meier曲线分析
研究人员在回顾性分析中评估了治疗效果的异质性，其中包括年龄、性别、体重指数、心率、特定症状评分、冠状动脉疾病和NYHA分级作为协变量，没有发现显著的交互作用（Figure3）。
Figure3：亚组分析
试验结论
ESC丨APAF-CRT
1、在降低窄QRS波永久性房颤患者的死亡率方面，房室结消融+双心室起搏的心室率控制优于药物治疗的心室率控制控制。2、EF＞35%的患者与EF≤35%的患者在全因死亡率方面没有交互作用。3、通过房室结消融+双心室起搏实现严格的心室率控制抵消了右心室起搏的不利影响。4、APAF-CRT试验结果支持房室结消融+双心室起搏作为因心衰住院的永久性房颤伴窄QRS患者的一线治疗方案。
专家点评
ESC丨APAF-CRT
在这项由研究者发起的多中心随机试验中，对严重症状性窄QRS波永久性房颤患者进行房室结消融+双心室起搏治疗降低了随访4年期间任何原因的死亡风险。存活曲线随观察时间的延长而逐渐发散。EF＞35%的患者与EF≤35%的患者在全因死亡率方面没有交互作用，在EF保留的患者中观察到全因死亡率的改善。APAF-CRT试验显示的生存改善支持房室结消融+双心室起搏作为治疗窄QRS波永久性房颤患者的一线治疗方案。
但是该试验也存在不足，例如试验人群相对较少，患者年龄较大，纳入患者NYHA分级≥III级者比例较高，因此此试验结果尚不能完全适用于房颤不伴严重心衰患者人群。该试验的研究方案未包含对于药物控制心室率方法的评估，在药物治疗组基线心率≤次/分和＞次/分者的生存获益率相似，这与理论上更严格的频率控制更为有益不相符合。同时，该试验研究结果不能推广到有常规CRT指征的房颤伴宽QRS波患者。
尽管新冠病毒COVID-19感染的流行影响到了该试验顺利进行，但所幸COVID-19的爆发感染未影响到试验主要终点的分析。未来我们需要更多关于双室起搏和诸如希氏束起搏等传导系统起搏方法的随机对照研究。
点评专家聂晶教医院心血管内科副主任医师，医学博士。天津市心脏学会心律学专业委员会委员。熟练掌握心血管专业各种疑难、危重病人诊断、抢救和治疗，成功率较高，熟悉本专业国内、外最新动态。专业方向包括：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠脉支架术、经导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速、房颤、房速、房扑及室速、永久心脏起搏器植入术、植入型心脏转复除颤器（ICD）的埋藏、三腔起搏器治疗慢性心力衰竭等。发表论文10余篇。黄晶医院心内科医师，医学硕士，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会会员，曾获天津医科大学优秀硕士研究生，多次获得国家奖学金，目前承医院青年孵育基金一项，以第一作者和共同作者发表多篇SCI。陈丽医院心血管内科硕士研究生在读。团队介医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。POCKETIN将挑选重点研究，就已发布结果邀请专家陆续解读
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