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北三心文心房颤动早期采取节律控制策略

作者简介

曾辉

医院

医学博士，医院心血管内科主任医师、副教授、硕士研究生导师、北京大学医学部全科医学系副主任，医院全科医学教研室主任。现任中国医师协会心血管分会心律失常学组委员，中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员，中国医师协会全科医生教育培训专家委员会委员，中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育学组委员，中华全科医学继续教育学院常委，中国医师协会临床医师职业精神研究中心工作委员会委员，北京内分泌代谢学会心血管病专业委员会常委。好医生医学教育中心医学教育评价专家委员会专家。

李延广

医院

住院医师，医院心内科。英国伯明翰大学心脏科学中心ResearchFellow。中国老年医学会老年病学分会青年委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会青年委员。CerebrovascularDisease杂志编辑、审稿人。主要从事心律失常与心电生理临床及研究工作。

发表SCI及中文核心期刊论文30余篇。建立了第一个临床型新发心房颤动风险评估模型-C2HEST评分，验证人群超万，涉及来自韩国、法国、美国、欧洲多种族人群，受到多个国际房颤指南引用。

李新健

医院

医院心内科研究生。

冯姗

医院

医院心内科硕士。

文献解读：

随着新型口服抗凝药、抗心律失常药物以及射频消融治疗措施的日益改善，目前房颤综合管理策略有了显著进步，但房颤患者严重心脑血管事件发病率仍在5%左右。房颤诊断后的一年内被称为“早期房颤”，该阶段心血管并发症风险即可增高。既往研究曾比较频率与节律控制对预后的影响，结论不一。本项研究为研究者发起的国际性、平行对照、开放标签、结局盲法评估研究，由德国心房颤动联盟(AFNET)与欧洲心律协会（EHRA）设计，AFNET负责执行。本研究结果证明，对早期房颤患者采取节律控制能明显降低复合终点发生率，降低卒中与死亡风险。结合本项及既往研究结果，可能治疗时机对房颤患者预后具有重要影响，越早采取节律控制措施越能提高临床获益，且不明显增加安全风险。

临床提示：

房颤患者的频率控制与节律控制之争由来已久，既往研究认为两者对预后的影响具有明显区别，因此对于症状不明显的房颤患者，临床医生采取节律控制的积极性不高，尤其是在非专科医生中。本研究发现对于早期房颤，采取更加积极的节律控制措施能明显降低复合终点、心血管死亡和卒中风险；提示在房颤的特殊病程阶段恢复正常节律可能仍然是重要治疗目标。研究背景

在接受指南推荐的标准化治疗的房颤患者中，卒中、心力衰竭和心血管疾病死亡的年发病率仍高达5%，仍有35%-50%的房颤患者在5年内死亡。房颤患病人群巨大，改善房颤患者预后任重而道远。房颤的频率与节律控制之争持续多年，结论不一。在房颤发病早期心房重构不明显时积极采取节律控制措施能否改善预后尚不清楚。

研究设计（1）研究对象入组该研究涉及11个国家的个中心，研究对象入组标准为：成人早期房颤患者（即入组前房颤诊断≤12个月）；年龄大于75岁；有过短暂性脑缺血发作或卒中；或符合以下两项标准，即年龄大于65岁、女性、心力衰竭、高血压、糖尿病、严重的冠状动脉疾病、慢性肾脏疾病（肾脏疾病3或4期（肾小球滤过率15-59ml/min/1.73m2体表面积））和左心室肥大(舒张期间隔壁厚度15毫米)。（2）随机化分组与处理措施按1:1的比例随机分配，接受常规治疗（对照组）或早期节律控制（试验组）。具体分组干预治疗策略为：①对照组：常规抗凝、心室率控制、其他心血管疾病治疗；在充分心室率控制基础上如果仍然出现房颤相关症状，则采取抗心律失常药物治疗。②早期节律控制：除常规抗凝、其他心血管疾病治疗外，依据指南（ESC指南、年AHA/ACC/HRS指南、年ESC房颤指南）选择抗心律失常药物、持续性房颤电复律策略、房颤射频消融。在治疗过程中，该组患者在有症状时，主动提供单导联心电图证据（2次/周），以在必要时采取更加积极测节律控制策略（如单药→联合用药→射频消融）。图1表示了两组患者入组初期与随访2年时接受节律控制的比例。图1研究设计与干预（3）研究结局定义①第一主要复合终点：心血管疾病死亡、卒中（缺血或出血性）、因心衰恶化或急性冠脉综合征住院。②第二主要终点：每年的住院天数。③首要安全终点：全因死亡、卒中、节律控制相关的严重不良反应。④次要终点：左心室功能、房颤相关症状、生活质量、认知功能、复合终点中的子终点。（4）随访策略每6个月通过调查问卷随访一次；在第1年、第2年时当面随访，完成体格检查、心电图等。主要研究结果研究共纳入名早期房颤患者，并随机分组，节律控制组人，常规治疗组人。最初，试验组94.8%的患者接受了节律控制，对照组95.8%的患者未接受节律控制；随访至2年，试验组65.1%的患者依然维持节律控制策略（包括使用射频消融、普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、决奈达隆及其他抗心律失常药），对照组有85.4%的患者仍未接受节律控制（图1）。因实验组治疗策略明显优于对照组，有效性显著，在平均随访5.1年后该研究提前结束。试验组有例患者发生第一主要复合终点（3.9人/人年），对照组为例（5.0人/人年）（HR：0.79，95%CI：0.66-0.94，p=0.）（图2）。心源性死亡降低28%，卒中降低35%。两组之间在平均住院天数（5.8±21.9vs.5.1±15.5，P=0.23）与首要安全终点百分比方面（4.9%vs.1.4%，P=）无显著性差异（图3）。随访2年时，两组间症状及左心室功能无显著差异。

图2早期节律控制与对照组累积结局发生率

图3两组患者临床终点事件发生率比较研究结论对于早期房颤（明确诊断1年）且合并其他心血管疾病的患者，采取积极的节律控制策略可以较单纯心室率控制策略明显降低心血管不良事件的发生风险。