叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。
下后壁右室梗心电系列
1.来源：温州市医院心电图科叶锋
信息患者52岁，胸闷胸痛1天有糖尿病史，否认高血压病史。CTnI7.9（正常＜1.5ug/L一般0~0.3ug/L针对心梗时以1ug/L为临界线其具有起初的灵敏性和较高的特异性）右冠近段闭塞，已放支架1枚
心电讨论：
1.鉴别点：*肺栓塞*陈旧性心梗*室壁瘤*主动脉夹层*心脏挫伤*病毒性心肌炎*心肌病等；可进行短期复检心电动态、酶谱、D-二聚体、造影、超声、X线、CT、MRI等检查并结合临床症状及心电特殊表现形式等可鉴别。
2.为何下壁心梗容易引房室传导阻滞？
从心脏的解部上讲起，由于下壁心肌的供血血管是右冠状动脉，右冠亦同时供血给房使结；所以当右冠脉堵塞造成下壁心肌缺血时，房室结也亦会缺血坏死，导致房室结的功能障碍，出现房室传导阻滞。
3.右冠脉病变致下壁心肌梗死时最容易导致房室结缺血和迷走神经张力增高造成房室传导阻滞，因此下壁心肌梗死并发房室传导阻滞者比前壁梗死发生的几率更多，一般右冠脉闭塞发生在房室结营养的远端血管，间接引起房室结及房室束缺血、水肿及炎症，所以发生传导阻滞为暂时的，可逆的，因此下壁心肌梗死并发房室传导阻滞发生率高。
4.重申心梗定位：右室---II、III、AVF、Rv1R~v4RST抬高，I、AVLST压低----右侧冠状动脉；下壁---II、III、AVFST抬高，I、AVLST压低---右侧冠状动脉、回旋支；后壁---v7v8v9ST抬高，v1~v4ST压低----后降支、右侧冠状动脉、回旋支的分支。本图部分采集导联暂不全，图中可见II、III、AVF导联的ST段明显弓背型抬高伴T波的倒置并见异常Q波，提示下壁进展期梗，同时可见对应的导联ST段的压低，同时可见v6Q波异常加深并ST段轻度抬高，应警惕后壁梗同时存在，患者存在胸闷胸痛一天，临床表现较为符合心梗表现，同时肌钙蛋白明显升高故较为支持进展梗。
5.临床上一般依病情需要可行溶栓增加再灌注治疗，降低急性下壁心肌梗塞病人发生更为严重房室传导阻滞，降低死亡率，减轻细胞缺血，恢复供血，减轻消退局部充血水肿细胞；部分病情严重者可先行临时起搏器治疗，必要时可行PCI治疗，其绝大部分患者可恢复正常的自主心律，不需要永久起搏器的治疗。
2.来源：温州市医院心电图科叶锋
急性下壁后壁梗并PR间期延长伴二度I型房室传导阻滞患者心电一例
患者，女性，77岁，胸闷气促一天。临床诊断:慢性胃炎。
心电图提示：1.窦性心动过速2.P-R延长伴二度I型房室传导阻滞（3：2）3.急性下后壁心肌梗死4.报危急值
3.患者男性，41岁，胸痛3小时，无缓解，吸烟1包每天
心电图提示：1.窦性心动过速2.急性下后壁心肌梗死--加做右室3.报危急值
4.温州市医院心电图科叶锋
信息摘要如图
解析本图基本心律窦性可见下壁后壁陈旧的异常q波st段未见明确抬升需前后心电对比确认或结合病史情况考虑陈旧心梗
5.图谱来源温州市医院心电图科叶锋医师
下壁心梗合并二度一型房室传导阻滞呈2:13:24:3下传的交替性文氏周期现象心电一例
病人信息摘要
男36岁
病史半小时前无明显诱因出现腹部疼痛，无反酸嗳气无恶心呕吐来院就诊
体检神志清查体合作双侧瞳孔等大光反射存在颈软无强直双肺叩诊清音听诊肺泡呼吸音清心音钝心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及四肢活动自如巴氏征阴性
化验检查待检
临床诊断心悸
附图
心电图诊断：1.窦性心动过速2.二度一型房室传导阻滞呈2：1、3：2、4：3交替性下传的文氏周期B型3.下壁急性心梗4.加做后壁、右室导联完善心电检查5.报危急值
****共同认识以下几点概念
1.房室结双径路甚或三径路等，是指在电生理检查每负扫（或正扫）10ms时，相邻S2R间期相差60ms以上；如果连续的同一频率S1S1刺激出现跳跃式文氏型传导亦可考虑双径路。在常规体表心电图记录特别是文氏型传导阻滞时，相邻PR间期相差60ms，不能参照这一标准，而出现相邻PR间期成倍数的跳跃传导才可考虑双径”----本图不符合
2.裂隙现象是一种少见而不罕见的异常心电现象使过去的大部分心电图超常传导现象都归于裂隙现象的范畴中应用裂隙现象理论可使某些心电图和电生理检查结果得到更好的解释和诊断---定义：在激动或兴奋传导的方向上（正向或逆向），心脏特殊传导系统中存在着不应期及传导性显著不同的区域，当远侧端水平面有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动传导就可以出现一种伪超常传导的现象---本图可能符合其要求
3.连续两次或两次以上的P波后出现QRS波脱落--称为高度AVB--本图不符合
4.二度AVB---一型系PR间期逐渐延长致使一次QRS脱落脱落后的第一个PR间期最短周而复始地出现呈现文氏现象称之---二型系PR间期恒定直至一次P波后无QRS波群且紧随其后的PR间期与之前能够下传的PR间期相等并呈现周而复始的现象称之。但本图中的文氏周期交替性出现打乱了正常思维通路，易误判为高度房室传导阻滞。
5.下壁心梗为何会合并房室传导阻滞、治疗、机制等请参阅叶锋老师的文献急性下壁后壁梗并PR间期延长伴二度I型房室传导阻滞患者心电一例章节
6.二度Ⅰ型多见于下壁心肌梗死患者，且多数是由一度房室传导阻滞发展而来。通常是房室结功能异常所致，其机制可能与迷走神经张力增高及腺苷作用有关。出现时间短暂，多于1周内消失。二度Ⅰ型不常发生于前间壁心肌梗死，一旦发生，表明是广泛的希氏束、浦肯野纤维损伤，易发展为高度房室传导阻滞。
7.附梯形图
8.
9.来源叶锋老师女性，83岁，高血压病史。右胸胸骨后背痛14小时肌钙蛋白0.36
心电系窦律pr延长并二度一avbcrbbb下壁陈旧心梗可疑--本图vt波低平倒置考虑急性心肌缺血所致。
9.来源心电基础群沈阳~心电~曹联(骆驼祥子)老师
这图给我的印象系完右图形其stt改变特别是t波的异常在下壁导联中出现倒置的情况并伴随单导联iii的q波这时对预判心电急性缺血改变带来一丝希望但在临床工作中容易忽视延诊在此需重申心肌酶的重要性。暂未提供诊断心梗的金标--造影
10.来源叶锋
11.男79y病史高压压三级余不悉--来源心电基础群湖-心电-小玉经确认导联无误--下壁侧壁前侧壁陈旧心梗可能--lcx间隔肥厚？--心超
11.
42.患者男性,62岁，冠心病。因突发胸痛不能缓解就诊,图3-3-4系患者胸痛发作后1小时、24小时及3周的心电图记录，应诊断为急性下壁心肌梗死[解析]本图系患者胸痛发作后1小时、24小时及3周的心电图。
aVF导联出现病理性Q波及ST段弓背向上抬高,随后ST段逐渐恢复,T波倒置由浅变深呈冠状T波，心电图呈现典型的心肌梗死由急性期到亚急性期的演变过程。需要注意:有时I、I、aVF导联ST段抬高可伴有V]、V2、V3导联ST段压低,有的学者认为这是对应性改变。亦有学者发现V1~V3的ST段下移是合并前壁心肌缺血的表现。本例心电图发现随着ii、iii、aVF导联ST段抬高恢复到等电位线,胸导联ST段压低亦消失,提示胸导联ST段压低为对应性改变。
43.患者男性,47岁,因突发胸痛2小时就诊。图3-3-5A、B、C系患者胸痛发作后2小时、24小时及1周的心电图记录,应诊断为急性下壁、后壁心肌梗死
[解析]本图系患者胸痛发作后2小时、24小时及1周的心电图。图3-3-5A显示:III、aVF导联的ST段显著抬高，出现病理性Q波，是急性下壁心肌梗死的表现。另外V1导联的R波异常增高、ST段压低、T波直立，提示可能还合并后壁心肌梗死。为了进一步证实后壁心肌梗死，应加做V7~V9导联。图3-35B和图3-3-5C显示急性下、后壁心肌梗死的演变过程。图中V1、V2导联QRS波群由rS型演变为Rs型,进一步证实存在后壁心肌梗死。（随着ii、iii、aVF导联ST段抬高恢复到等电位线,胸导联ST段压低亦消失,提示胸导联ST段压低为对应性改变）----括号是我加的
42.43题中涉及v1v2st段回落均系下壁心梗后恢复期降至正常，特别提到合并后壁心梗时v1v2导联st段压低、r波异常增高、t波直立，刻意指出V1、V2导联QRS波群由rS型演变为Rs型（图3-3-5中v2导联的qrs形态Rs--Rs--Rs型其演变rS型演变为Rs型并不是很明显，只是qrs的S波振幅发生由高到低的变化、其R波系高低高变化--难道42题中v2导联qrs就没有发生变化？恢复期st段就没有类同点？）唯独缺陷提供的导联不全，如完善的心电图中42.43中也不难发现v4v5st段的明显抬高倾向；个人感悟出题者故意为之在分析相不能明确诊断打可能性；既然是可能那么就存在百分率问题你说缺血我还想考虑梗呢！
12.急性下壁心梗，侧壁、前壁重度缺血--也可以是对应性改变如何鉴别缺血与对应性改变呢？如按42中级题解析分析中的随着ii、iii、aVF导联ST段抬高恢复到等电位线,胸导联ST段压低亦消失,提示胸导联ST段压低为对应性改变--同理：下壁急梗合并前壁缺血时亦随治疗而改善亦可存在st段压低消失
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