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第五十期
READINGTIME第五十期第一部分心房颤动的房室传导
心房颤动的心室率＜40bpm时，称为心房颤动伴极慢心室率反应，通常合并高度房室阻滞或三度房室阻滞。心房颤动的心室率在40~60bpm时，称为心房颤动伴缓慢心室率反应，此时房室传导比例多数＞6:1,可能原因有患者的房室传导功能不佳或药物控制心室率等。心房颤动的心室率在60~bpm时，称为心房颤动伴正常心室率反应，此时房室传导比例多数为4:1~6:1。心房颤动的心室率＞bpm时，称为心房颤动伴快速心室率反应；≥bpm时，称为心房颤动伴极速心室率反应。心房颤动A.心房颤动伴快速心室率反应，整体心室率bpm，R-R间期绝对不齐。
B.心房颤动伴极速心室率反应，整体心室率～bpm，部分心室率貌似规整，QRS波间期正常，酷似阵发性室上性心动过速，但仔细测量R-R间期波动≥40ms。
值得注意的是，心房颤动的心室率≥bpm,心电图不能诊断为“快速性心房颤动”，因为心房颤动本身即为一种快速型房性心律失常，无需再用“快速”去修饰，此时“快”的是心室率，正确的心电图诊断术语应为：心房颤动伴快速心室率反应。值得注意的是，心房颤动伴极速心室率反应时，贴近传导系统的绝对不应期和相对不应期临界点下传，心室率可能貌似整齐，当QRS波间期正常时，酷似阵发性室上性心动过速发作，当QRS波间期≥ms时，酷似宽QRS波心动过速发作。心房颤动伴一度房室阻滞心电图不能诊断心房颤动伴一度房室阻滞，这是因为缺乏固定心房除极波作为参照，无固定PR间期；此外，心房率非常快速，＞50%的心房颤动波不能下传心室，能够下传心室的心房颤动波，本身已属于高度功能性阻滞范畴。心房颤动伴二度Ⅰ型和Ⅰ型阻滞心房颤动背景下，也不能诊断二度Ⅰ型和二度Ⅱ房室阻滞，因为缺乏固定的PR间期作为参照。在心房颤动伴快速心室率反应时，如果观察到R-R间期进行性缩短而后伴长R-R间期，周而复始，提示房室交界区存在文氏传导，但由于R-R间期绝对不齐，并无固定文氏周期，只是一种心电图现象。心房颤动的房室传导模式心房颤动伴快速心室率反应，心室率绝对不齐，但可观察到蓝色圆圈所示的长R-R间期前的R-R间期最短且其前的R-R间期有逐渐缩短趋势，实际是一种文氏传导，但并无固定文氏周期。
心房颤动时，长R-R间期之前的心房颤动波有时酷似窦性P波或房性P′波（蓝色箭头），但长导联观察所谓的P波并无固定形态和固定PR间期。
心房颤动伴偶发长R-R间期心房颤动时，时常可见≥0ms(相当于频率≤60bpm)的长R-R间期出现，这是心房颤动波不断在房室交界区隐匿性传导，干扰随后心房颤动波的下传所致，是一种单纯的心电现象，并非房室传导功能不良，通常隐匿性传导相关长R-R间期前后可见短R-R间期，基础心室率偏快，同一种长R-R间期不会连续出现三次，多呈散在、偶发形式。心房颤动伴偶发长R-R间期心房颤动伴长R-R间期，散在多个≥0ms的长R-R间期（蓝色圆圈），但并无≥3个长R-R间期连续出现，基础心室率并不缓慢，蓝色圆圈-草黄色圆圈所示R-R间期ms，相当于心室率bpm，提示房室传导功能正常，长R-R间期系心房颤动隐匿性传导引起的房室交界区干扰所致。
下条中连续两个长R-R间期并不相同，提示QRS波为心房颤动下传并非交界性逸搏。
隐匿性传导所致的长R-R间期多变，鲜有固定者，因其遵循心房颤动绝对不规整的节律模式，这是与交界性逸搏所致长R-R间期的重要鉴别点。心房颤动隐匿性传导引起的长R-R间期，有时≥ms，但多数偶发、散在出现，如其前后有频发的短R-R间期存在，提示心房颤动波能够引起更快的心室率反应，几乎能排除房室传导功能不良，这种情况诊断为心房颤动伴长R-R间期。心房颤动伴频发长R-R间期心房颤动整体心室率偏慢（≤40bpm)，频发长R-R间期且≥ms的长R-R间期连续出现三次以上，长R-R间期有相同周长（逸搏间期），要考虑房室传导系统功能不良，即心房颤动合并高度房室阻滞。心房颤动伴高度房室阻滞
连续心电图记录。心房颤动的整体心室率偏慢，有两种QRS波，草黄色圆圈所示为rS形，QRS波间期ms，R-R间期1ms，频率39bpm，不同时间出现的长R-R间期基本匀齐且连续出现三次，提示交界性逸搏心律；
蓝色圆圈所示QRS波呈RS形，QRS波间期ms，R-R间期绝对不齐，QRS波间期增宽的原因是心室内非特异性传导障碍，交界性逸搏与心房颤动下传QRS波形态不同系伴非频率依赖性差异性传导。
值得注意的是，心房颤动伴高度房室阻滞的心电图诊断，≥ms的长R-R间期一定要连续出现≥3次，且不同时间出现的长R-R间期相同或几乎相近，反映了逸搏心律的本质，而不是隐匿性传导偶然所致长R-R间期。心房颤动伴三度房室阻滞心房颤动伴三度房室阻滞的心电图容易诊断，缓慢而规整的心室率，心室节律可以为交界性逸搏心律（频率40~60bpm)或室性逸搏心律（频率20~40bpm)，交界性或室性逸搏节律的频率超过常规逸搏频率范畴时，则为加速性自主心律。心房颤动合并三度房室阻滞A.心房颤动伴规整心室节律，心室率43bpm，窄QRS波群，为交界性逸搏心律，心电图诊断为心房颤动合并三度房室阻滞，交界性逸搏心律。
B：心房颤动伴规整心室节律，心室率56bpm，QRS波呈QS形，间期ms，为加速的室性自主心律，心电图诊断为心房颤动合并三度房室阻滞，加速的室性自主心律。
心房颤动合并三度房室阻滞时，多数合并严重的器质性心脏病，存在各种室内传导障碍，例如束支阻滞和非特异性室内传导障碍等，此时交界性逸搏心律伴宽QRS波，容易误诊为室性逸搏心律，甚至有时心电图无法区分，这种情况下，若心室率＜40bpm,可以优先考虑室性逸搏心律。READINGTIME第五十期第二、三部分心房颤动伴宽QRS波群
心房颤动伴快速或极速心室率反应时，容易合并3相右束支阻滞；伴缓慢心室率反应时，容易合并4相左束支阻滞，出现宽QRS波；此外，心房颤动患者多数罹患器质性心脏病，也是室性期前收缩和室性心动过速的高发人群，室性心搏多数呈宽QRS波；另一些患者置人了心室起搏器、服用了抑制心脏传导束的药物、合并高钾血症时，也会出现宽QRS波群或宽QRS波心动过速。心房颤动伴宽QRS波时，鉴别室上性和室性心搏具有重要的临床意义，例如一例服用洋地黄类药物的患者，心电图示心室率过快，反复出现3相束支阻滞图形，提示洋地黄用量不足；反之，出现多源、多形的室性期前收缩二联律，提示洋地黄中毒，需要停用洋地黄。右束支阻滞和类右束支阻滞图形
心房颤动伴3相右束支阻滞时，下传的心房颤动遭遇右束支不应期，最初心室除极依赖于左束支，从室间隔左侧向右侧除极，而后穿间隔激动右心室，出现右束支阻滞形态，V1导联QRS波多呈rsr、rsR、rSr、rSR、RSR、切迹R波、M形。当右束支阻滞呈三相QRS波时，通常第2峰振幅＞第1振幅，即rr或RR。比较右束支阻滞图形和类右束支阻滞图形A.右束支阻滞图形，V1导联QRS波可呈单相波、M形（双相波）或三相波，R波第2峰振幅第1峰；V6导联QRS波呈qRs三相波，s波振幅
B：左心室来源的室性心搏产生的类右束支阻滞图形，V1导联的R波若出现切迹，通常第1峰振幅第2峰，称为左兔耳征，V6导联波形不符合典型右束支阻滞形态。少数右束支阻滞和类右束支阻滞图形存在重叠，无法鉴别。
起源于左心室的室性期前收缩，左心室肌先激动，然后穿间隔激动右心室，双侧心室激动模式酷似右束支阻滞，但两者并不能等同：右束支阻滞时，心室最早除极仍通过左束支，初始除极向量和正常传导相同，因此左心室来源的室性心搏产生的宽QRS波，只能称为类右束支阻滞图形。类右束支阻滞图形的V1导联QRS波多呈单相R波或双相波，例如qR、QR、R、Rs、RS等形态，当呈切迹R波时，通常R波振幅第1峰第2峰，称为左兔耳征。比较右束支阻滞图形和类右束支阻滞图形产生的机制A.右束支阻滞图形，心室初始除极和正常相同，通过左束支先激动左侧室间隔，产生V1导联的初始r波；随后左心室激动和穿间隔激动，综合电势朝向左心室，产生S波；最后是右心室单独除极，产生R波，QRS波呈典型三相rSR′波，通常QRS间期ms。由于右心室除极晚期已无左心室除极对抗，R′波振幅r波。当右束支阻滞的V1导联呈切迹R波时，通常第2峰振幅前1峰，称为右兔耳征，多提示右束支阻滞。
B.左心室来源的室性异位心搏，初始除极来自左心室肌，不经由左束支，整个QRS波均为心肌-心肌除极，QRS波间期可≥ms，V1导联QRS波多呈单相或双相，当呈单相切迹R波时，通常第1峰振幅第2峰，称为左兔儿征，多提示室性心搏。
心房颤动合并3相右束支阻滞图形时，70%的V1导联QRS波呈三相波（rsR、rSR),30%为单相R波；相反，心房颤动合并左心室来源的室性期前收缩时，95%为单相R波，因此，V1导联QRS波呈三相QRS波或右兔耳征图形，高度提示右束支阻滞图形，即差异性传导。此外，典型的右束支阻滞时，QRS波终末部分都是右心室除极，背离V6导联，形成s波，V6导联QRS波多呈qRs形或Rs形，s波浅而宽，R/s振幅比值1，s波间期≥R波间期。类右束支阻滞图形时，QRS波终末向量取决于最后除极区域，可以是左心室，亦可以是右心室，或左、右心室同时除极，形态不一，V6导联QRS波形态多变，可呈RS、QS、R形，R/S振幅比值可＜1.左束支阻滞和类左束支阻滞图形
心房颤动下传心室途中遭遇左束支不应期，可出现左束支阻滞型差异性传导。左束支阻滞时，通过右束支激动右侧室间隔，心室除极电势背离V1导联，朝向V6导联，V1导联QRS波呈QS形或rS形，r/S振幅比值＜1，V1导联以S波为主，V6导联间隔q波丢失，呈有切迹或顿挫的R波。比较左束支阻滞图形和类左束支阻滞图形A.左束支阻滞图形，V1导联QRS波可呈QS形或rS形；V6导联QRS波为切迹R波，多数间隔q波丢失。
B：右心室来源的室性心搏产生类左束支阻滞图形，V1导联的QRS波可呈QS形或rS形，S波降支可有切迹；V6导联QRS波可呈RS、qR、QS等非典型左束支阻滞波形，也可以呈切迹R波等典型左束支阻滞图形。少数左束支阻滞和类左束支阻滞图形存在重叠，无法鉴别。
起源于右心室的室性期前收缩，右心室肌先激动，然后穿间隔激动左心室，双侧心室激动模式醋似左束支阻滞，但两者并不能等同，因为左束支阻滞时，心室最早除极通过右束支，而起源于右心室的室性期前收缩，心室最初除极来自右心室，只能称为类左束支阻滞图形。类左束支阻滞图形的V1导联QRS波可呈rS、QS等形态，V6导联可呈qR、RS、QS、qRS、切迹R波等形态。左束支阻滞时，右束支除极右侧室间隔产生V1导联初始r波，除极快速，波形较窄，间期≤30ms，r波起点至S波底点间期≤60ms,QRS波间期＜ms；相反，右心室来源的室性心搏，初始心室除极通过右心室肌传导，除极缓慢，V1导联若呈rS波形，r波较宽，间期常＞30ms，r波起点至S波底点间期＞60ms，QRS波间期≥ms。测量左束支阻滞图形和类左束支阻滞图形的V1导联QRS间期左束支阻滞图形QRS波初始部来自右束支除极，除极快速；类左束支阻滞图形来自右心室肌，除极缓慢，故两者V1导联的初始r波间期和r-S间期有明显差异。其余说明见正文。
初始心室激动
差异性传导时，QRS波的初始激动与基础心搏相同，例如都呈负向q波或正向r波；而室性心搏时，QRS波初始激动和基础心搏不同，例如基础心搏呈rS形，室性心搏呈QS形。诊断的困难在于，无论差异性传导和室性心搏，初始心室除极方向有时只在部分导联能够判读，并非全部导联。心房颤动伴左束支阻滞差异性传导心房颤动伴快速心室率反应，大部分QRS波呈窄QRS波，形态正常，其间出现三个宽QRS波，呈左束支阻滞图形，V1导联呈QS形，QRS波起点至S波底点间期40ms，aVL导联基础心搏呈rs形，宽QRS波呈切迹R波，初始除极都是正向。
左束支阻滞图形时，I、aVL、V5、V6等四个左侧导联多数均呈切迹R波；若≥1个导联波形不一致，例如aVL或V6导联出现rS波、QS波等，多提示类左束支阻滞图形。当室性心搏的初始心室除极方向和基础心搏相同时，则无法判别。宽QRS波出现特征在长－短周期序列后发生的宽QRS波，形态符合典型束支阻滞图形，多提示差异性传导，可以是单个心搏或连续数个心搏表现为宽QRS波。心房颤动时，心室率绝对不齐，宽QRS波之前的R波无固定间期，如果宽QRS波连续出现，则R-R间期亦是绝对不齐，心室节律变化跟随心房颤动。相反，心房颤动合并室性期前收缩时，如果是折返机制产生的室性期前收缩，宽QRS波通常与之前的R波存在固定间期（联律间期固定），如果是短阵室性心动过速，则室性心动过速的R-R间期节律规整。心房颤动伴宽QRS波群A.心房颤动伴3相右束支阻滞型差异性传导，宽QRS波呈典型的三相波，振幅R′r波，宽QRS波与基础心搏的R-R间期不等，符合心房颤动绝对不齐的心室律。
B.心房颤动伴多形性室性期前收缩二联律，基础心房颤动下传QRS波为rS形，窄QRS波，其后跟随qRs和QS两种波形，联律间期一致，系多形性室性期前收缩，患者临床有洋地黄中毒。基础QRS波呈rS形，初始心室除极波正相，室性期前收缩的初始除极均为负向。
心房颤动时，3相差异性传导不仅见于心室率快速时，还见于长－短周期序列后，差异性传导的R-R间期符合心房颤动心室节律，绝对不齐，其后可伴短R-R间期；而心房颤动伴室性期前收缩时，有时可见类代偿间歇，宽QRS波群后出现不等的代偿间歇。二联律法则
心房颤动时，3相差异性传导多见于长－短周期序列的现象，称为Ashman现象，这是年美国医师Gouaux和Ashman提出的鉴别心房颤动差异性传导和室性期前收缩的心电图标准，电生理机制是束支不应期逐搏变化，长R-R间期后的束支不应期较长，突遇短R-R间期心搏（代表心率增快），较易发生差异性传导。心房颤动伴宽QRS波A.心房颤动伴差异性传导，基础心房颤动下传心搏的QRS波呈rS形，宽QRS波（橙色圆圈）呈rsR形，典型的完全性右束支阻滞图形。宽QRS波均发生于长R-R间期后，典型的长-短序列周期。
B.心房颤动，室性期前收缩二联律（蓝色圆圈）。室性期前收缩产生的类代偿间期与下传QRS波形成长R-R间期，有利于室性期前收缩二联律的维系，基础QRS波与室性期前收缩形成短R-R间期，本例既是二联律法则，也是典型的接连发生的长-短周期序列。
此外，年美国心律失常和心电图分析大师Langendorf和Pick提出心房颤动时，长R-R间期也有利于室性期前收缩的产生，短R-R间期不利于室性期前收缩的产生，一旦长R-R间期后出现室性期前收缩，室性期前收缩导致的类代偿间歇会形成一个新的长R-R间期，有利于室性期前收缩的再次出现，促进室性期前收缩二联律的发生，称为二联律法则。无论何种机制产生的室性期前收缩，心房颤动伴短R-R间期相当于更快的心室率，能够抑制室性期前收缩的出现，例如超速抑制、异位室性冲动频繁遭遇周围心肌的有效不应期而不能显现等。因此，心房颤动背景下的长－短周期序列，既有利于差异性传导的形成，又有利于室性期前收缩的产生，需要利用前面介绍的波形分析法和条件分析法进一步鉴别。实际上，心房颤动背景下鉴别宽QRS波究竟是差异性传导或室性期前收缩，任何一种波形都不会满足所有的鉴别诊断条件，需要心电图阅读者综合运用这些鉴别条件，当一种可能诊断满足的条件越多时，越倾向于建立诊断。心房颤动伴房室旁道下传
房室旁道患者一旦发生心房颤动，可以经由旁道下传产生宽QRS波，宽QRS波具有预激特征，旁道定位与窦性心律相同，但QRS波形态可与窦性心律时相差较大，亦可以部分经旁道下传，部分经房室结－希浦系统下传，形成不同程度的融合波。心房颤动伴房室旁道下传心房颤动，心室率绝对不齐，完全经房室结-希浦系统下传的QRS波呈Rs形，QRS波间期60ms，其间出现宽QRS波，心室率绝对不齐，系完全经旁道下传，从V1导联观察预激波和QRS主波均为正向波，初步判断为左侧旁道。经旁道下传的QRS波群形态不一，提示不同程度的心室预激。
宽QRS波心动过速，心室率绝对不齐，要考虑心房颤动伴旁道下传的可能，重要的鉴别诊断是心室律不规整的室性心动过速，例如多形性室性心动过速等。10%~30%的房室旁道合并心房颤动，由于多数旁道属于除极依赖于钠通道的快纤维，无递减传导作用，心室率可高达bpm，有诱发心室颤动和猝死的风险。旁道不应期≤ms(即心室率≥bpm)是心房颤动伴房室旁道传导诱发心室颤动风险最重要的心电图预测因子。-End-
以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
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