室性早搏是指在规则心脏节律的基础上，异位起搏点发放冲动而提前发生的心脏搏动。大部分人群会发生室早。虽然多数室早预后较好，但并非所有室早都是良性，有些危险度比较高，存在发生不良心脏事件的危险。该如何分辨哪些是“坏”室早？又该如何进行治疗呢？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，医院心内科的屈百鸣教授进行了题为“室性早搏危险分层及治疗选择”的精彩讲座，对此进行了解答。
室性早搏的临床表现及危险分层
1.临床表现?大部分患者无症状，预后良好；
?部分患者有心悸、胸闷，预后良好；
?少数患者的心脏扩大，心功能受损；
?极少数患者可能发生猝死。2.危险分层室早的危险分层主要在于引起早搏的原因，而不在于早搏本身。下图中室早患者的风险由上到下依次减低。室早的专家建议和推荐
近年来，国内外发布了多部室早相关的指南/共识，包括《ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》、《ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》、《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》、《室性心律失常中国专家共识》、《EHRA/HFA/HRS无症状心律失常处理专家共识》及《室性心律失常中国专家共识》……然而，大部分指南对如何进行患者分层等描述的比较含糊，相比之下，《室性心律失常中国专家共识》对室早进行了比较详细的介绍。1.室早预后不良的危险因素?合并结构性心脏病或心脏离子通道病；
?短联律间期室早（R-on-T）；
?非流出道起源室早；
?室早QRS波时限过宽；
?室早24h＞次；
?复杂室早/非持续性室速；
?插入性室早；
?多种室早形态；
?运动时室早增多。2.室早诊治的专家建议和推荐3.室早的诊治流程室早患者需要做哪些相关检查？
1.心电图和动态心电图心电图和动态心电图能确定室早的形态及定位，有助于病因分析：
?急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）的诊断与心肌缺血分析；
?先天性心电异常的分析，其特征性心电图改变如下：
长QT综合症、短QT综合症、Brugada综合症，
致心律失常性右室心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT），
器质性心脏病：心脏肥大、束支阻滞、心肌缺血，
QRS、ST-T、QTc，
电解质异常等情况。
2.超声心动图超声心动图可观察患者有无心肌肥厚、有无心脏扩张及其他结构异常等，有利于判断疾病的本质及预后。3.MRI心脏核磁共振（MRI）可以观察心脏细微的结构改变，观察心脏的收缩功能。对于超声心电图不能精准评估的左室或右室功能和/或结构性改变，可通过MRI进行检测。4.生化检测?生化：有无高血脂、糖尿病等；
?电解质：电解质紊乱时，患者可能为急性病变，即使早搏不多，同样很危险；
?心肌标志物：提示心肌损伤；
?其他：基因（遗传相关）等检测。心电图实例
1.病例1：Tdp先兆的预警心电图83岁女性，因肺炎接受红霉素静脉滴注治疗，数小时后出现Tdp，随后蜕变为室颤，间断的两个室早和随后的代偿间歇构成短-长-短周期诱发Tdp。下图为Tdp发作前1h的心电图，T波倒置，QT间期显著延长（伴大T波时的QTc=ms），室性早搏（星号所示）和T波电交替（垂直箭头所示）。如果能及时识别这些Tdp发生前的预警心电图特征，并停用致Tdp药物及注射镁剂，可能会预防其后的心脏骤停发生。2.病例268岁女性，因持续性房颤1月行复律治疗，伊布利特1mg静脉注射后转为窦性心律。
?第1条记录：房颤转复过程中，QT间期明显延长ms，可见室早；
?第2条记录：早搏落在T波上出现Tdp，自行中止；
?第3条记录：再次发生Tdp蜕化为室颤（伴阿斯发作），立即予J直流电复律，硫酸镁静脉注射。复查电解质，明显低钾。3.病例岁女童，运动后头晕、乏力、晕厥。现患者已20多岁，10多年来，患者反复晕厥，建议置入ICD，患者拒绝。室早的治疗选择
?猝死高风险：纠治病因（病因难以纠治的，可植入ICD，进行消融治疗，或者心脏移植）；
?室早心肌病：消融或药物治疗；
?有症状室早：安慰、消融或药物治疗；
?无症状室早：解释和安慰。
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