在中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，首都医科医院吕强教授为我们分享了关于《急性心衰合并多脏器功能障碍的诊治》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。
心衰发病和急性心衰预后?心衰（HF）是21世纪全球性的公共卫生问题，中国人群的心衰发病率已由年的0.9%升高至年的1.3%
?近30年以来，CHF治疗有了明显进步，RAAS阻断剂、交感肾上腺素能系统阻滞剂、器械的应用降低了患者猝死风险，改善了左室收缩功能
?AHF却没有新的治疗手段，患者出院后6个月死亡率接近10%，1年总死亡率高达33%
?AHF患者中，75%属于慢性心衰急性加重，23%为首次发作，2%~5%为难治性/终末期心衰心衰流行病学及疾病负担心衰流行病学急性心衰表现类型和病因?急性心衰的临床表现包括三种形式：—容量超负荷（肺和/或体循环淤血）—心输出量明显降低（低血压、肾功能不全和/或休克综合症）—同时存在液体超负荷和休克症状与体征
?后两种情况尤为严重，这类患者在急性期的死亡风险很高。
?住院期间的治疗目标是减少淤血表现、增加心排血量并减少终末器官损伤急性心衰症状急性心衰体征急性心衰通常合并多脏器功能障碍急性心衰初始评估——7P法急性心衰器官损伤的评估急性心衰器官损伤的评估急性心衰初始评估?评价全身灌注—四肢温/冷—尿量—精神状态?评价容量状态颈静脉压（最佳指标）
水肿
肺淤血
—CVP—超声下腔静脉表现（扩张，塌陷）—胸片—BNP/NT-proBNP
急性心衰初始评估?确定射血分数（保留或减少）?寻找促发因素或合并症—感染—ACS/冠脉缺血—严重高血压—房性/室性心律失常—药物及饮食因素?心电图：缺血/心律失常急性心衰基本治疗策略急性心衰治疗策略——综合治疗急性心衰药物治疗?传统药物：—利尿剂—血管扩张剂：硝酸甘油/奈西立肽/硝普钠—正性肌力药：多巴酚丁胺/米力农/多巴胺，地高辛
?新型药物及治疗：—新型正性肌力药—精氨酸加压素类似物（托伐普坦）—超滤其他急性心源性呼吸衰竭?这类患者可能为HFrEF，也可能为HFpEF?HFrEF患者心脏扩大?泵衰竭?心排量减少，左室收缩末残余血量增加?左室压力增高?左房、肺静脉压力增高?肺水肿?HFpEF患者出现左室肥厚?导致左室顺应性不良、舒张功能障碍，尤其是在高血压急症的时候，外周阻力很高；还有主动脉瓣狭窄患者，左室压力很高，容量并不一定多，左房和肺静脉压力升高，同样表现出急性肺水肿急性呼吸衰竭（急性肺水肿）处理?去除容量负荷：①尽早静脉利尿，迅速改善呼吸困难和低氧；②主动脉瓣狭窄伴容量超负荷需小心利尿；③高血压急症、急性主动脉或二尖瓣返流导致肺水肿无明显外周容量超负荷，静脉利尿仍会改善症状
?减轻心脏后负荷：①早期应用硝普钠：重症高血压、急性二尖瓣/主动脉瓣返流；②硝酸甘油：适用于心肌缺血或对利尿剂反应不佳时；
?高流量面罩给氧：适合不需要无创通气和气管插管的患者；对于无低氧证据者不推荐常规给氧，否则会导致血管收缩，心排血量降低?辅助无创通气（NIV）：
①呼吸窘迫，呼酸和/或给氧后仍然持续低氧，无紧急插管的指征和无创通气禁忌症；
②荟萃分析和随机对照试验：NIV改善呼吸窘迫、酸中毒、高碳酸血症、心率、减少插管，但对预后影响有争议?气管插管机械通气：NIV不能改善缺氧；PEEP改善氧合，保持SpO2＞90%。
综上，对急性呼吸衰竭的处理是一种综合性治疗，需要静脉利尿、血管扩张剂、面罩给氧、无创通气或气管插管机械辅助通气急性心源性肾损伤重症心衰会导致急性心源性肾损伤，例如心肾综合征。一般对应I型心肾综合征，由于患者心排血量突然减少，静脉压力增高，使肾脏灌注降低并造成肾损伤；慢性心衰患者急性加重时更易发生肾损伤；RAAS系统激活、氧化应激与免疫介导均可导致肾功能的损害急性心源性肾损伤急性心源性肾损伤急性心源性肾损伤——利尿剂作用部位急性心衰伴肾损伤的处理?除外其他导致肾损伤的因素（肾毒性药物、泌尿系梗阻）
?严重充血症状、体征，特别是肺水肿，应根据GFR的变化持续利尿，降低静脉压，改善肾功能
?BUN/SCr＞20:1提示被动BUN重吸收——肾前性状态。继续利尿（BUN增高而SCr稳定反映肾脏灌注良好，GFR保留）
?BUN/SCr稳定或轻度上升并且仍有容量超负荷表现，可小心监测肾功能，继续利尿，直至达到去除液体潴留的目标
?不能解释的SCr升高反映了GFR降低，血管内容量不足，应减少或停止利尿、ACEI/ARB治疗，辅助应用正性肌力药物
?如果应用足量利尿剂不能改善充血症状和体征，应考虑超滤或透析急性心衰伴肾损伤的处理——超滤急性心源性肝损伤?发生急性心衰时，肝脏不仅有淤血，还会出现低灌注，引起缺血性肝病
?急性心源性肝损伤（ACLI）实验室特征：—血液动力学改变的1~3天，ALT、LDH迅速升高10~20倍；随着血流动力学恢复，ALT迅速回落，ALT、LDH7~10天恢复正常—早期升高的LDH及ALT/LDH＜1.5是ACLI的特征—胆红素升高，PT延长—79.5%~84%ACLI患者凝血酶原活性降低50%；病毒性肝炎罕见急性心源性肝损伤处理机械循环辅助的分类机械循环辅助装置——经胸急性心衰初始评估机械循环辅助装置——经皮主动脉内气囊反搏（IABP）体外膜氧和ECMOECMO目的?ECMO起到“Bridge”的作用?心脏恢复?心室辅助?心脏移植ECMO技术特点?经皮穿刺置管，操作简便快捷（急诊抢救性治疗）?开展不受地域限制（医院外）?同时提供双心室和肺脏辅助支持?体外氧合左心短期辅助右心短期辅助急性心源性休克短期MCS的选择?方便置入、快速起效、性能稳定和撤离简单IABP0.5-1.0L/minImpella2.5L/min或5.0L/minECMO3.0-4.5L/minTandemHeart3.5-5.0L/min?IABP仍然是最常用的辅助装置?VAD辅助血流动力学效果较好，但尚未有临床研究证实VAD能够较IABP进一步改善患者的临床的预后?ECMO仍是心源性休克的一线抢救手段，与IABP及Impella的联合应用需进一步的探索总结?严重急性心衰会导致急性多脏器功能损伤，使患者死亡率增高，也是预测患者预后的独立风险因素
?主要治疗措施是增加心排血量，合理应用利尿剂减少脏器淤血，恢复器官功能，降低近期和远期死亡风险
?减轻充血治疗是治疗中重要部分，目前仍为经验性治疗，需要更可靠的标准及更精确的方法评估及决定利尿剂及血管扩张剂的使用
?需要新型、有效、安全的药物及器械治疗充血
?需要新的器官损伤特异性marker来评价、解释器官损伤吕强教授首都医科医院
副主任医师，四十病房副主任。擅长长临床医学心血管内科（包括冠心病及介入治疗、心力衰竭、高血压）等治疗。年获北京市科学技术奖三等奖。北京医师协会高血压专业专家委员会青年委员会委员。参与十几项大型临床研究，发表学术论文10余篇。
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