在过去的一年中，心律失常领域多项大型研究结果相继发布，为领域内学者积极开展心律失常基础与临床研究提供了新证据，其中不乏中国证据和中国声音，在本次线上会议中，医院的张澍教授，对年度心律失常领域研究进行分析解读，盘点、梳理了年度领域内的重要研究。
一、致心律失常性心肌病的精准分类
致心律失常性心肌病（ACM）是一种遗传性渐进性心肌病，目前治疗手段有限，且诊断及在心律失常和心力衰竭结局风险分层中的亚型识别仍具挑战性。
年EHJ刊登胡盛寿院士团队致心律失常性心肌病精准分型研究，“阜外分型”首次成为医学专有名词。该研究对60例致心律失常右室心肌病患者进行心脏病理检查，并对患者的临床特征、基因型、心脏磁共振成像表现和病理学特点进行评价，将ACM分成四大类，并构建了各个分类的遗传-临床-影像-病理特征。
作为致心律失常性心肌病领域首次由中国团队独立提出的重磅发现，该研究也展现了中国心肌病研究团队在国际学术舞台上的重要地位。
二、心梗后难治性室颤电风暴：导管消融这个办法可取心肌梗死后局部触发的心室颤动电风暴情况危急，治疗方法有限。射频导管消融已经成为治疗心梗后室颤风暴的一种潜在有效的治疗策略，但对于导管消融，尚缺乏大型临床研究证实其治疗室颤电风暴的有效性。
年发表在Circulation上的一项多中心、回顾性的观察性研究，共纳入例心梗后发生难治性室颤电风暴患者。结果显示，消融后住院期间，92例（84%）电风暴终止，住院期间68例无复发；室颤发生到消融手术时间每延长1天，患者死亡风险增加11%。
该研究证实，消融后长期生存率与心血管病严重程度以及特定合并症有关，应予足够重视。对于心梗后表现为局部触发室颤电风暴的患者，导管消融触发灶可有效挽救生命。
三、难治性室性心律失常有“招儿”：可用针刺消融年发表在JACC上一项纳入31例非持续性室性心律失常患者的研究使用可伸缩的27g针头，进行新型针刺射频消融导管消融，可靶向性作用于起源于心肌深处的心律失常。
结果显示，每例中位15处针刺病变，73%（19/26）的患者消融治疗成功至少1处可诱发室速，5例非持续性室性心律失常患者中4例心律失常得到控制。随访6个月，48%的患者未复发室性心律失常，另有19%的患者病情得以改善。
研究提示，使用一种新型的针刺射频消融导管能显著抑制心律失常，且手术风险也在可接受范围。
四、ImproveSCA研究，心脏猝死的1.5级预防有效！可让ICD应用更加合理ICD在预防心源性猝死（SCD）中的作用已得到广泛证实，但在现实世界中，尤其在发展中国家，ICD应用不足和治疗效能偏低的现象仍普遍存在。
张澍教授领衔的ImproveSCA研究是一项前瞻性、多中心、非随机对照研究，在全球17个国家或地区的86个中心共纳入3,例可分析患者，旨在评估1.5级预防标准的价值。1.5级预防标准的定义为在ICD一级预防的基础上，符合任何一条：（1）晕厥或先兆晕厥；（2）非持续性室速；（3）频发性室早；（4）LVEF25%。
结果显示，1.5级预防组首次恰当治疗率显著高于1.0级预防组。较未植入患者，1.5级预防ICD植入组患者降低49%的全因死亡率。1.5级预防组每多救活1人需植入ICD人数为10人，而在1.0级预防组中需治疗40人。
该研究是发展中国家所开展的关于ICD预防SCD最大规模的前瞻性研究，为患者发生SCD的危险分层提供重要依据，为临床指南提供地区性依据，可进一步提高ICD的治疗效能，促进其合理应用，减轻经济负担。
五、两步识别心梗后射血分数不减低患者的猝死风险——PRESERVEEF研究目前一级预防植入ICD以预防心脏性猝死（SCD）的主要标准为左室射血分数（LVEF）降低。随着心脏再灌注治疗的普及，多数心肌梗死患者经过及时的治疗后LVEF得以保留，不符合一级预防植入ICD的指证，但仍有发生SCD的可能性，目前临床中缺乏有效的风险识别方法。
一项年发表在EHJ上的前瞻性、多中心、队列研究，共入选例心肌梗死后射血分数保留的患者，旨在通过“无创+有创二步法”筛选SCD高危患者。第一步中，通过心电图筛查出至少1个无创指标（NIRFs）者为阳性；第二步中，针对第一步筛查出的患者行心室程序刺激（PVS），可诱发出室速、心室扑动或室颤者为阳性，仅对两步均为阳性的患者植入ICD。
结果显示，共例患者中，第一步阳性者例中有例接受PVS；第二步阳性者41例中有37例植入ICD。平均随访32个月，41例PVS阳性患者中9例得到ICD恰当治疗。NIRFs阳性而心室程序刺激的患者均未发生严重室性心律失常、ICD恰当治疗或心源性猝死。可见，筛选心梗后LVEF未显著降低患者的猝死风险，阴性预测值高达%，填补了当前SCD预防的空白。
六、左束支起搏（LBBP）开创心脏起搏新纪元
年左束支起搏进展迅速，张澍教授应邀在JACC发表了述评，对LBBP的研究现状、技术操作要点、相关机制、临床意义以及亟待解决的问题进行了总结。近年，HeartRhythm连续发表了多篇我国学者重要研究文章，例如，温州医院黄伟剑教授报告了第一例左束支起搏成功的病例，并发表了技术入门指导文章，详细介绍如何操作LBBP。医院陈柯萍教授在87例有起搏适应证的缓慢型心律失常患者中进行的研究发现，左束支起搏成功率为80.5%，较右心室间隔起搏有明显较窄的起搏QRS时限且安全可行。
诸多研究证实了LBBP的可行性并拓宽了临床适应证，有望广泛应用于临床。
七、房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略房颤合并冠心病患者栓塞及出血风险均明显升高，如何平衡抗凝、抗血小板及两者与出血之间的关系是重要的临床问题。
AFIRE是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究，纳入2,例房颤合并冠心病患者，按1:1随机分配到利伐沙班单药治疗组和联合治疗组，结果显示，利伐沙班单药治疗的抗栓效果不劣于联合一种抗血小板药物治疗，且单药治疗安全性更优。
另一项AUGUSTUS研究是一项前瞻性、多中心随机研究，纳入4,例计划服用P2Y12拮抗剂的急性冠脉综合征或冠脉介入术后的房颤患者，随机接受阿哌沙班或维生素K拮抗剂并接受阿司匹林或安慰剂治疗6个月，结果显示，在这类患者中，包含阿哌沙班的抗血栓治疗方案（不包含阿司匹林）与维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者联用的治疗方案相比，出血风险及住院、死亡率均更低。
可见，对于房颤合并冠心病患者，新型口服抗凝药具有一定的有效性及安全性优势。
八、心房颤动消融新技术——利用脉冲电场消融（PFA）隔离肺动脉安全有效射频或冷冻消融是房颤消融的主要能量形式，但两者对组织的破坏是不加选择的。脉冲电场消融（PFA）是一种新型消融方式，最先消融心肌组织，使得简单且超快速的肺静脉隔离具有良好的持久性和安全性。
一项多中心、队列研究共纳入81例阵发性房颤患者，所有肺静脉均被单相（15例）或双相脉冲电场消融（66例）快速隔离。研究结果显示，通过连续的波形优化，3个月后所有肺静脉仍被隔离的患者从18%提高到%。中位随访天期间，除1例手术相关的心脏压塞外，无其他主要不良事件发生。
该研究发现，在房颤消融方面，脉冲电场消融新技术效能优于射频消融，且并没有增加不良事件。可见，新型能量来源为导管消融术带来了新的选择和希望。
九、智能手表或可为房颤高危人群日常有效监测手段房颤早期常为阵发性，临床症状不明显，临床心电图难以发现，常存在诊断延迟。随着智能穿戴设备的普及，通过智能穿戴设备检测房颤成为可能。
共纳入近42万人的AppleHeart研究运用“光传感器技术”监测不规则心律，如果智能手表App识别出不规则脉搏则通知并启动远程医疗，则向受试者邮寄贴片式心电图记录仪使用7天。结果显示，在中位监测天里，仅2,名受试者（0.52%）收到不规则脉搏的通知。在这些患者中，34%的人在随后的心电图检查中提示为房颤，84%的通知确为房颤。
另一医院陈韵岱教授牵头的“华为心脏”研究结果显示，在纳入的,人中，经过至少14天的监测，发现人“疑似房颤”。在接受有效随访的人中，人经临床评估、心电图或24h动态心电图确诊为房颤。在确诊的例患者中，例随后使用了移动APP进行房颤综合管理，近80%的高危患者接受了抗凝治疗。
张澍教授认为，通过智能穿戴设备管理流程的建立，有助于提高了对房颤早期筛查率将有效提高房颤的诊治效果，降低房颤相关风险。
十、发生心源性猝死，罕见基因突变可作祟哪些患者会发生心源性猝死（SCD），到底有无基因问题？如何找到SCD高危患者并进行有效的预防是目前亟待解决的难题。
一项纳入例成年起病的SCD患者与例正常对照者的研究，通过全外显子基因测序识别出5,个基因突变，其中14个被认为是致病突变或可能致病突变。这14个致病突变或可能致病突变在心源性猝死患者出现比例明显较高。
该小样本研究为该领域开辟了方向，也就是说，如果通过基因能找到猝死高风险人群，SCD高危患者将可得到有效预后。
总结年心律失常领域相继发布的多项大型研究结果，为领域内学者积极开展心律失常基础与临床研究提供了新证据，其中不乏中国证据和中国声音，随着循证医学证据的逐步完善，临床医师也开始更多地将目光放在新技术，更为细致、合理有效的操作手段以及疾病精确分类上。伴随着这些循证证据的出现，与心律失常诊疗观念的更新,让我们跨越、启航。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
