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近年来，国内外有部分文献报道射频导管消融起源于左心室或右心室乳头肌室性心律失常（VA，含室速或频发室早）。由于左心室或右心室乳头肌的基底部宽大、解剖上个体差异较大、标测和消融时消融导管难以到位或稳定，故其导管消融具有较大的难度和挑战，部分病例消融难以成功，且复发率较高。近年来，心腔内超声（ICE）引导乳头肌VA导管消融取得很大进展。
一、心室乳头肌VA的可能机制乳头肌起源VA患者心脏超声及心室造影等检查多无明显器质性心脏病，VA通常在运动后发作，或需要静脉应用异丙肾上腺素后诱发，室速不能被拖带，在成功消融靶点处仅能记录到相对较晚的舒张期激动时间，同一病例中所记录到的室速与室早形态相同，以及在成功消融处不能记录到碎裂电位等特征，支持乳头肌VA为局灶机制而非折返。由于乳头肌起源VA的以上特性有别于左室分支折返性室速，故有专家将之称为一种新的特发性室速或室早综合征或特发性VA的一个亚组。此亚组的区分对提高左室流入道VA的消融成功率和降低复发率有非常重要的意义。起源于右心室乳头肌VA晚近也有报道。少数病例可以出现在心肌梗死后、心肌病、心脏扩大的人群中，可以触发室速，甚至室颤、猝死。
二、提示特发性心室乳头肌VA的线索在体表心电图、心内标测和导管消融时具备以下表现时应考虑乳头肌起源特发性VA的可能性：⑴VA时体表心电图符合左心室或右心室流入道VA的特征。⑵VA通常运动诱发或需静脉滴注异丙肾上腺素诱发。⑶相当比例患者VA时有QRS波改变。⑷与左室分支性室速比较，VA时QRS波时程通常明显较宽，多大于-ms。⑸与左室分支性室速比较，乳头肌VA标测时局部Purkinje电位（PP）不典型或提前程度较小，窦性心律时多无局部PP。⑹标测时最早心室激动部位位于心室乳头肌部位附近，可经心室造影、经胸或心腔内超声证实。⑺消融通常较为困难，多需要多次放电或需要应用盐水灌注导管消融方能成功。⑻消融过程中出现VA时局部最早心室激动逐渐提前，多伴有体表心电图QRS波的轻度改变。⑼消融失败率和复发率较高，故对于消融失败或复发病例应排除乳头肌起源VA。
三、心室乳头肌VA的经导管消融有关左室乳头肌VA消融的成功率和复发率的报告有一定差异，早期文献报告成功率较高，但Yokokawa等报告对40例起源于乳头肌VA的消融成功率仅为78％，预测消融成功的因素包括局部记录到Purkinje电位、VA起源之乳头肌的体积较小、消融处有与VA相同的起搏标测；Yamada等报告19例起源于左室乳头肌VA消融结果，尽管消融术中成功率高达％，然而，随访中11例复发，复发率高达58％。本中心早期11例患者成功消融乳头肌VA后，随访中5例（42％）复发。乳头肌VA射频导管消融较高的复发率可能与以下因素有关：⑴局部解剖：乳头肌基底部宽大，为心脏中最厚的心肌结构，且不同病例间个体差异大，基底部各侧面均可能成为心动过速出口，在二维X线影像下增加导管操作难度；乳头肌随房室瓣开闭而剧烈舒缩，影响消融导管与其稳定接触；且如果VA起源位于乳头肌的中段体部（非基底部），导管则难以与悬垂于心室腔的VA起源部位稳定接触，故可能影响消融效果，导致消融失败或复发。⑵VA起源于乳头肌深部：多数文献均报告左室乳头肌起源部分病例VA有多种形态，但室速周长不变，且VA可以在同一或邻近部位消融成功，提示室速出口不同；也有报道在乳头肌不同侧面标测到远场电位处也可为消融成功靶点，提示VA起源点并非在乳头肌表面；绝大多数研究均未发现操纵导管机械损伤能够终止乳头肌VA；且多数报告结果均表明，应用普通4mm头端射频导管消融有较高的失败率和/或复发率，而应用盐水灌注射频导管可提高导管消融的长期成功率，故部分左室乳头肌VA起源点可能位于心肌深部。相当比例患者在消融VA过程中局部最早激动较体表心电图QRS波逐渐提前，但室速周长未见明显变化，体表心电图QRS波形态有细微改变，可标测到局部最早心室激动的部位也有变化，提示消融过程中局部阻滞或传导延迟后VA出口发生变化，同样也支持乳头肌VA起源于心肌深层。有部分研究对于难以消融的乳头肌起源VA病例进行了经心包腔心外膜标测，并没有在心外膜侧发现VA时的最早心室激动部位，也不能经心外膜侧导管消融成功，故至少从现有的资料看，乳头肌起源VA并非心外膜起源VA。⑶激动标测与起搏标测：激动标测是乳头肌VA的重要标测方式，而激动标测中相对有特征的是VA发作时，靶点处可以记录到明显的收缩期前电位，而窦律下只有单一的心室电位。此特征在多数病例中可区别于左室分支性室速，因其在室速和窦律时均可记录到PP。尽管乳头肌起源VA很可能为局灶机制，但起搏标测对于乳头肌VA的消融有局限性，在具有相同或非常相似的起搏标测部位进行消融通常无效，常见局部多次放电后体表心电图QRS波形态的细微改变，提示VA的出口远离其起源。故乳头肌VA的消融在相当的病例中可能为对1个或多个出口的消融。⑷乳头肌的解剖定位：左室后组和前组乳头肌可以通过不同体位左室造影辨别，但在消融过程中难以指引消融导管在乳头肌的不同部位标测和消融；有研究报告在存在多种形态VA的乳头肌起源VA患者中，近80％需要在乳头肌的不同侧面消融方能成功，而经胸心脏超声尤其是心内超声可以更清晰显示左室乳头肌和乳头肌的不同部位，从而可能有助于引导消融导管在乳头肌的不同部位标测和消融。⑸盐水灌注射频导管：由于乳头肌VA可能起源于乳头肌深层，多数文献报告应用盐水灌注导管可提高消融成功率和降低复发率。⑹结合逆行主动脉途径和穿刺房间隔途径标测和消融，可能提高左室乳头肌VA（尤其是前组乳头肌）的消融成功率，降低复发率。
右心室乳头肌VA导管消融的报告很少，从解剖上，右室乳头肌主要分为间隔乳头肌、后乳头肌和前乳头肌。其中，间隔侧乳头肌的体表心电图多呈现LBBB伴电轴右偏，同时胸前导联较早移行并伴有左胸导联切迹；而前、后乳头肌则表现为LBBB伴电轴左偏，胸前导联相对移行迟，也会伴有左胸导联的切迹。从既往对右心室流入道VA的消融结果分析，此部位的消融成功率受限于乳头肌、调节束等复杂解剖的影响。另外，三组乳头肌中，除间隔部乳头肌外，其它组乳头肌在X线影像下难以区别，需要心腔内超声等辅助方可能鉴别。
四、CARTOSound等心内超声系统在乳头肌VA消融中应用早期乳头肌VA的确定主要依赖于心室造影及X线影像，没有结合心脏超声尤其是心腔内超声，故在其定位上有一定局限性，尤其是消融部位与乳头肌解剖的确切关系不能确定，故消融成功率较低，而复发率较高。近年来心腔内超声（ICE），尤其是CARTOSound系统用于引导乳头肌VA的导管消融受到重视。
心腔内超声（ICE），是将超声探头沿股静脉放入右心系统，可以清楚地看到左室前组和后组乳头肌。尤其右室有三组乳头肌，医生对它们的解剖情况更不熟悉，心腔内超声有助于明确心室、乳头肌解剖和消融导管的位置。
CARTOSound系统将ICE的三维超声技术与CARTO-3心脏三维电解剖标测系统整合，既可以在三维模型上显示乳头肌的解剖部位，又可以将VA电解剖标测的结果清晰显示，同时可以显示消融导管相对于乳头肌的位置及贴靠程度，为提高消融的成功率提供很大帮助，并有效地减少X线曝光的时间及剂量。然而，由于CARTOSound系统进入我国的时间较短，开展的病例数较少，如何应用这些超声影像学，并与三维标测系统和导管消融相结合，需要积累更多的经验。由于CARTOSound系统超声导管头端较硬，术中在进入右室后操作时应注意动作幅度不宜过大，以防心脏破裂穿孔/心包填塞并发症发生。
图3.心腔内超声（ICE）清晰显示左心室乳头肌解剖和消融导管解剖部位
注：LV，左心室；PPM，后乳头肌；APM，前乳头肌；ABL，消融导管；Anteriorside，前乳头肌前侧；Posteriorside，前乳头肌后侧
图4.CARTO-3系统结合CARTOSound系统引导左心室前乳头肌消融
上图是CARTOSound超声导管的三维建模结果，下图是室速时的CARTO-3系统电解剖标测和CARTOSound系统的融合结果，红色为最早激动处，即位于左心室前乳头肌(Yamada,etal.JCardiovascElectrophysiol,,20:)
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