近年来随着冠心病发病率的增加，由急性心肌梗死引起的心律失常已成为心律失常最常见的原因之一，其类型以室性心律失常最为多见，这与心肌缺血主要涉及心室肌有关。
急性心肌梗死发生心律失常的机制同样包括折返、自律性增高及触发活动，其中梗死与存活心肌连接处电生理特性不均一导致的折返为引发室性心律失常的最主要原因。此外，急性心肌缺血时的损伤电流、局部儿茶酚胺浓度的增高、心肌细胞的延迟后除极、电解质紊乱及酸中毒等亦可促发心律失常的发生。急性心肌梗死可出现各种类型的室性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。此类疾病的治疗包括一般性治疗、抗心律失常药物治疗、介入和手术治疗。一般治疗
1、抗心肌缺血治疗①基本药物治疗：抗血小板、抗凝治疗和抗心肌缺血治疗
②再灌注治疗：溶栓、介入治疗或手术治疗
2、血钾—低钾危害大，视情况补钾①有学者认为血钾低于4.0mmol/L时，室性心律失常的发生率随血钾降低而增高。相关指南建议将血钾维持在4.0～5.0mmol/L。
②还有研究显示心梗后血钾在3.5mmol/L~4.5mmol/L之间时死亡率较低。
③缺血心肌常伴有细胞内缺钾缺镁，特别是出现频发尖端扭转型室性心动过速或室颤时，即使患者血液中血钾血镁水平无明显降低，亦应注意钾、镁的补充。
④当血钾水平低于3.5mmol/L时应迅速纠正低钾。
3、血镁—补镁不常规用，特殊情况辅助治疗①一方面：镁离子具有保护心肌、扩张冠脉、抗血小板、抗心律失常、抗再灌注损伤的作用，并在实验室中得到证实。较早的LIMIT-2试验显示静脉注射镁剂能够降低急性心肌梗死短期及长期病死率。
②另一方面：ISIS-4及MAGIC研究则显示静脉注射镁剂与安慰剂相比无优越性。DeOliveiraGSJr等人的meta分析也显示冠脉旁路移植术后常规补镁并不能减少心律失常发生。
③因此，对于高龄、合并心力衰竭或不适合行再灌注治疗的高危患者，补镁可以作为急性心肌梗死的辅助治疗。
④不主张常规静脉补镁。
⑤对于急性心梗合并低镁血症的患者，将镁离子维持在1.0mmol/L左右的浓度无疑是有益的。
抗心律失常药物治疗
1、室性期前收缩冠心病最常见的心律失常。除非出现血流动力学紊乱，否则不给予β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物。
2、加速性室性自主心律、非持续性室速这两种心律失常通常无需处理。
3、持续性室性心动过速和心室颤动常用药物包括：
①β受体阻滞剂：
适应症：目前指南推荐，无论心律失常是否存在，只要临床上无禁忌证（支气管哮喘、心源性休克、高度及三度房室传导阻滞、一度方式传导阻滞PR间期＞0.24秒等）均应尽早并长期使用。
②胺碘酮：
适应症：适用于心肌梗死后反复发作持续性室速/室颤的患者。
用法用量：静脉使用第一个24小时内剂量一般为mg，最高不超过mg。
注意事项：使用期间应注意监测肝功能和QTc，当QTc超过ms时应减量或停用，以免诱发尖端扭转性室速。
③利多卡因：
优点：有效迅速、效果可靠。
用法用量：静脉注射，每次50-mg，5min后无效可重复给予，静脉注射累积量不超过mg，有效后可以1-4mg/min静脉滴注维持24-72h。
适用症：利多卡因可降低心梗后发生室速/室颤患者的早期死亡率，而对30天死亡率无影响，可以考虑用于反复发作恶性心律失常的患者。
4、尖端扭转性室速发作特点：多形性室速的主波方向围绕等电位线不断扭转，发作间期伴有QTc延长。处理：其处置具有特殊性。①电复律或自行终止后首选静脉硫酸镁，常用25%硫酸镁10ml稀释后静脉慢推，然后2.5-4g入ml液点滴。
②根据情况可继续口服门冬氨酸钾镁片数日。
③如果患者基础心率偏慢可考虑临时起搏以抑制室性早搏。
④禁用胺碘酮等可引起QTc延长的药物。
介入治疗和手术治疗
1、ICD植入的Ⅰ类适应征①LVEF35%、且心肌梗死40天以上、NYHAII或III级患者（证据水平A）
②心肌梗死所致LVEF30%、且心肌梗死40天以上、NYHAI级患者（证据水平A）
③心肌梗死所致非持续室速、LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速（证据水平B）
2、射频消融目前射频消融已经成为减少ICD放电的有效方法，尤其对起源于浦肯野纤维的室早进行消融已经展现出较好的前景。鉴于患者病情以及心动过速发作时的血流动力学不稳定，该技术仅建议在经验丰富的电生理中心开展。
3、外科手术心肌梗死后室壁瘤的形成与心功能恶化、室性心律失常、附壁血栓及猝死有关，外科切除室壁瘤除能改善心功能外，尚可减少由室壁瘤引起的快速室性心律失常的发生。
综上所述，关于急性心肌梗死发生室性心律失常，心肌缺血是冠心病心律失常的根本原因，如能解决心肌缺血，则可减少或防止心律失常的发生。类型包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。治疗包括一般性治疗、抗心律失常药物治疗、介入和手术治疗。来源：医格心领域
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