董建增,张澍.室性心律失常导管消融:新技术新策略新方法[J]中华心律失常学杂志,,22(4)-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
导管消融是治疗室性心律失常的重要方法。近年来，随着技术的进步和对室性心律失常发生机制认识的加深，导管消融的成功率不断提高，并发症发生率降低，已经在大的电生理中心广泛开展。对于特发性室性早搏(室早)或室性心动过速（室速），绝大多数病例都能够被导管消融治愈；很多器质性室速也可通过导管消融治愈，或者使发作显著减少、避免植入型心律转复除颤器（ICD）频繁放电。
室性心律失常导管消融的进展有赖于器械和技术的进步。随着新型标测系统和标测电极、冷盐水灌注导管、压力导管等技术的应用，室性心律失常导管消融的手术成功率不断提高，手术时间和X线曝光量明显缩短和减少。近年来，心腔内超声越来越多的应用于室性心律失常导管消融。心腔内超声可以实时呈现心腔内解剖构型，同时可以进行精细结构的三维重建，有助于标测和消融过程中对特殊结构的识别。在消融过程中，能够确保导管头端稳定的贴靠，提高手术效率和安全性。此外，心腔内超声可识别心肌瘢痕组织，实时监测相关并发症的发生等，有着广泛的应用前景。
对于特发性室早/室速，多数病例可以通过心内膜消融成功。而少数患者，由于起源点位置较深或临近心外膜，消融难以达到透壁损伤，常常需要心包穿刺进行心外膜消融，或应用其他消融手段如双极消融或针状导管进行心肌内消融。文献报道致心律失常性右心室心肌病（ARVC）相关室速绝对大多数需要心外膜消融，很多肥厚型心肌病和部分心肌梗死（心梗）后室速患者也与心外膜瘢痕有关，需要进行心外膜干预。我所在中心采用左侧位透视指导下心包穿刺，能够清楚地展示相关解剖结构，穿刺更加安全、有效，正在被广泛接受。
ICD是器质性心脏病室速/心室颤动（室颤）的首选治疗方法。然而，ICD虽然可有效终止室速/室颤，但并不能预防室速/室颤发生。因此，导管消融作为治疗恶性室性心律失常的有效手段得到了迅速发展。随着临床经验的积累，导管消融治疗对于器质性心脏病如心梗后室速、ARVC室速、Brugada综合征合并室速等方面均取得了较好临床疗效。VTACH研究[1]是一项多中心随机对照试验，纳入了例心梗后室速患者（LVEF≤50%），平均随访22.5个月，ICD植入前预防性导管消融术延长了室速/室颤首次复发时间（18.6个月对5.9个月），明显降低了室速/室颤负荷。另外一项多中心随机对照试验纳入了例植入ICD且急性主动脉夹层(AAD)治疗无效的缺血性心肌病室速患者，随机分为导管消融组和强化AAD组[2]。结果显示，消融组显著降低死亡、室速发作和ICD放电的复合终点（59.1%对68.5%，HR=0.72）。未来，器质性室速导管消融的地位取决于导管消融能否在标准药物治疗和ICD植入的前提下进一步降低死亡率。尽管如此，由于导管消融可以明显降低室速发作，减少ICD放电次数，仍应在有经验的中心大力推广。
近年来，我国电生理工作者在特发性和器质性室速导管消融的研究方面取得了长足的进步，一些研究结果受到了国际同行的广泛
