陈旧性心肌梗死(OMI)患者出现室性心律失常(VAs)是非常常见的临床情况，那么如何预防OMI患者VAs的再发呢？目前仍有一些医生存在认识上的误区。结合既往发表的有关指南及专家共识，总结以下几点原则:
首先，要评价患者是否存在着心肌缺血发作、电解质紊乱、心力衰竭、缺氧、酸中毒等促进VAs发生的因素，如存在应予以纠正。对于有心力衰竭的病人，要合理使用ACEI/ARB、β阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂。这里要强调的一点是这部分患者的VAs多为瘢痕相关的，与心肌缺血发作关系不大。换言之，进行冠状动脉血运重建治疗对于预防VAs发作的作用有限，这一点已经被多个临床实验证实。
其次，要把不同类型的VAs区别对待。对于室性期前收缩或者非持续性室速，则不需要针心律失常本身进行特殊处理。如为持续性室速或者室颤(VT/VF)，那么患者为猝死的高危人群，则需要植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。
众所周知，ICD能够显著降低猝死风险，但是它并不是完美的治疗方式。ICD并不能减少VT/VF的发作，而仅能在VT/VF发作时将其及时终止，进而挽救患者生命。研究表明ICD电击后患者病死率会增加，而且ICD电击治疗会严重影响患者的心理健康。那么，对于植入ICD后的VT/VF应该如何管理呢？也就是说如何减少ICD植入术后患者VT/VF的发作呢？
可能有些医生首先是想到进行冠状动脉血运重建治疗。前面已经谈到，血运重建对于VT/VF的再发没有预防作用。近期由AHA/ACC/HRS联合制定的《年室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》中也再次强调了这一点。
那么剩下来的我们更常用的手段就是抗心律失常药，但是抗心律失常药物的作用是非常有限的。研究表明，虽然联合使用β阻滞剂和胺碘酮可以一定程度上降低ICD术后的室速和室颤发，但效果仍不尽人意。而其他类抗心律失常药物甚至会增加病死率，因此不建议使用。
指南中推荐，对于ICD术后药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的VT/VF可选择导管消融治疗，推荐级别为I类适应症。现有临床试验的数量及研究质量有限，所以现有指南推荐试用药物无效之后再选择导管消融治疗。
目前，对于导管消融在缺血性室速当中的应用相关临床研究数量有限，此类临床研究相对较难完成，因为患者多不愿意接受导管消融或者药物治疗的随机分组，而且导管消融治疗的费用，也是造成患者不愿意参加临床试验的原因之一。
此外，导管消融的相关研究不可能设计成双盲研究，既往研究也不是设立假手术组单盲研究，因此，虽然其研究结果显示导管消融可能减少ICD术后的放电治疗，但不能完全除外安慰剂效应。还有值得一提的是既往研究中所采用的消融策略、消融导管、以及消融终点等也均存在着差异。
对于频率低于ICD识别频率的缓慢室速该如何处理呢？这是指南中尚未涉及的一个问题。虽然慢频率的室速在短时间内对血流动力学影响不明显，但是持续时间较长，仍然有血流动力学恶化的风险，尤其是在心功能减退明显的患者当中尤为突出。有研究显示，对于此类室速，如果应用药物治疗，多会使其频率变得更慢，但并使其不能终止。因此，药物不能解决问题。如果降低ICD室速识别频率，会增加ATP和/或电击治疗的风险，也有可能因窦性心动过速而增加ICD不适当的放电的风险。所以，在这种情况下采取导管消融治疗是非常合理的选择。不仅可能消除慢频率的室速，还可以在手术过程中通过进行基质改良等手段消除一部分快频率的室速，而减少ICD的放电治疗。
总之，对于OMI合并Vas的患者，首先要去除促进VAs发生的原因，其次要对不同类型的Vas加以区别对待。抗心律失常药物的价值有限，ICD也并非完美的措施。相信，随着电生理标测手段的进步，导管消融的作用和地位会不断提升。
专家简介
郭金锐，医院心血管内科。
擅长：房颤、早搏、室上速等心律失常的射频消融治疗和药物治疗，以及心脏起搏器植入等。
执业经历：毕业于北医院，获医学博士学位。从事心血管疾病的诊断和治疗10余年，具有丰富的临床经验。尤其擅长各种心律失常的介入治疗，包括射频消融和心脏起搏器植入。个人参与完成的介入射频消融手术及心脏起搏器植入手术累计余例。
———未经授权不得转载，转载请注明CCAS心律会———
扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
长按
